◆張小莊 劉元鈴 羅先瓊 張國(guó)強(qiáng) 閔 玲 李金柳 黃水清 羅 堅(jiān)葉 寧

廣東省婦幼保健院 廣東 廣州 510010

醫(yī)療不良事件(Medical Adverse Event)狹義上是指與病人疾病無(wú)關(guān)的、難以預(yù)見(jiàn)的，但可導(dǎo)致病人死亡或主要器官功能永久喪失的事件，而廣義上是指在醫(yī)療過(guò)程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的醫(yī)療異常事件。為預(yù)防并減少嚴(yán)重不良事件發(fā)生，我院積極探索不良事件主動(dòng)報(bào)告流程和管理措施，收到一定成效。

1 不良事件主動(dòng)報(bào)告流程及內(nèi)容

報(bào)告流程很大程度上影響報(bào)告的及時(shí)性和質(zhì)量［1］。報(bào)告程序的設(shè)計(jì)應(yīng)本著簡(jiǎn)單、方便的原則，防止因流程復(fù)雜而影響不良事件的報(bào)告。

在設(shè)計(jì)不良事件主動(dòng)報(bào)告流程之初，我院采用填寫(xiě)紙質(zhì)版《不良事件報(bào)告表》的方式進(jìn)行，其項(xiàng)目包括患者基本數(shù)據(jù)、不良事件類別、不良事件責(zé)任部門、事件發(fā)生詳細(xì)內(nèi)容、事件發(fā)生后對(duì)病人或家屬的影響、事件發(fā)生后及時(shí)處理與分析、事件描述、檢討改善方案及如何避免再發(fā)生、科室主管意見(jiàn)、主管部門意見(jiàn)等10項(xiàng)內(nèi)容。涉及當(dāng)事人、報(bào)告人、科室負(fù)責(zé)人、主管部門等，要求填寫(xiě)的項(xiàng)目多、手續(xù)繁瑣、耗時(shí)、執(zhí)行效果不佳。改良后的不良事件報(bào)表僅含3大項(xiàng)內(nèi)容:不良事件報(bào)告相關(guān)信息、患者相關(guān)信息和不良事件詳細(xì)情況簡(jiǎn)化了報(bào)告內(nèi)容，減少了審批環(huán)節(jié)。由報(bào)告人在KOA審批流程——不良事件報(bào)告系統(tǒng)上填報(bào)《不良事件報(bào)告表》，直接上報(bào)質(zhì)量控制科，質(zhì)量控制科在收到報(bào)表后及時(shí)調(diào)查并與相關(guān)部門溝通。新版報(bào)告表刪除了需要報(bào)告人主觀判斷的成分，消除了報(bào)告人的顧慮。同時(shí)，簡(jiǎn)化的報(bào)告流程縮短了流轉(zhuǎn)時(shí)間和響應(yīng)時(shí)間，提高了報(bào)告的時(shí)效性，也最大限度的保護(hù)了報(bào)告人信息。

2 不良事件的處理

對(duì)不良事件的處理不僅直接影響當(dāng)事人的利益，還對(duì)醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)有著重要影響。對(duì)不良事件的處理應(yīng)本著及時(shí)應(yīng)對(duì)，減少損失;公正對(duì)待，著眼體系;分析反饋，信息共享;跟進(jìn)落實(shí)，強(qiáng)化管理;持續(xù)改進(jìn)，防止再發(fā)的原則進(jìn)行。

2.1 及時(shí)應(yīng)對(duì)，減少損失

質(zhì)控科在收到報(bào)告表后應(yīng)及時(shí)調(diào)查并與相關(guān)部門溝通。減少損失不僅指降低不良事件對(duì)病人及其家屬的損害，還包括對(duì)醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院聲譽(yù)的影響。發(fā)生不良事件時(shí)，醫(yī)院應(yīng)積極采取措施，降低對(duì)病人的損害。同時(shí)，采取必要的措施安撫患者及家屬，防止發(fā)生不必要的沖突。對(duì)當(dāng)事醫(yī)護(hù)人員切忌一味責(zé)備，應(yīng)給予支持和幫助，包括醫(yī)院層面開(kāi)放的態(tài)度、同事的支持、必要的心理咨詢等。醫(yī)院還應(yīng)建立明確的錯(cuò)誤討論制度，培訓(xùn)醫(yī)患溝通技巧，普及基本的法律知識(shí)等。及時(shí)處理不良事件報(bào)告，可減少因時(shí)間造成的記憶模糊或錯(cuò)位，減少誤差。

2.2 公正對(duì)待，著眼體系

對(duì)不良事件的處理應(yīng)本著對(duì)事不對(duì)人的態(tài)度，著眼于整個(gè)體系存在的問(wèn)題而非個(gè)人，這樣才利于發(fā)現(xiàn)引起不良事件的根本原因，有效防范類似錯(cuò)誤的發(fā)生。一項(xiàng)對(duì)英國(guó)普通醫(yī)院外科不良事件研究顯示，大部分不良事件的發(fā)生與溝通不當(dāng)有關(guān)［2］。醫(yī)務(wù)人員的失誤極少是故意行為，而醫(yī)院的系統(tǒng)缺陷常常是患者安全事故的根本原因。因此，公正對(duì)待每一件不良事件，著眼于體系而非個(gè)人，先從流程與系統(tǒng)層面尋找問(wèn)題、解決問(wèn)題不僅具有較高效益，能有效防止類似事件再發(fā)，也有利于建立錯(cuò)誤討論機(jī)制，形成不良事件主動(dòng)報(bào)告的文化氛圍。

2.3 分析反饋，信息共享

質(zhì)控科在接到報(bào)告后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，不得采取電話調(diào)查方式，防止信息傳輸失真。對(duì)不良事件的調(diào)查方法主要采用根本原因分析法 (Root Cause Analysis，RCA)。美國(guó)JCAHO 1997年將RCA引用到醫(yī)院不良事件調(diào)查中。近年來(lái)，國(guó)際醫(yī)療界普遍認(rèn)同RCA是提升病人安全的重要方法之一［3］，但國(guó)內(nèi)還未得到有效推廣［4］。根本原因分析法強(qiáng)調(diào)找出事件在診療程序上的近端原因，再追究組織系統(tǒng)與診療流程相關(guān)的系統(tǒng)原因。經(jīng)過(guò)根本原因分析，可以了解不良事件的過(guò)程及原因，進(jìn)而檢討并改善流程。此外，行政管理人員和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到準(zhǔn)確提供患者安全事故信息資料的重要性。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)通過(guò)多種渠道反饋信息，以便全體醫(yī)務(wù)人員共同總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，學(xué)會(huì)如何規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防患者安全事故。

2.4 跟進(jìn)落實(shí)，強(qiáng)化管理

不良事件管理的目的是揭示系統(tǒng)的不足與缺陷［3］，因此，我們強(qiáng)調(diào)必須分析與跟蹤所有事件，重視每一個(gè)小事件，透過(guò)小事件預(yù)防大問(wèn)題。此外，質(zhì)控科每個(gè)月將不良事件進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)、分析并提出報(bào)告，每季度匯總材料并提交主管副院長(zhǎng)和院長(zhǎng)。不良事件分析報(bào)告中需包含根本原因分析結(jié)果、改進(jìn)措施、整改負(fù)責(zé)人、改進(jìn)措施效果追蹤及其他改進(jìn)建議等。

醫(yī)院是承載生命的地方，每項(xiàng)操作都與患者健康息息相關(guān)，因此必須做到精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)，這在流程設(shè)計(jì)與完善中尤為突出。流程是指引員工正確而快捷地完成任務(wù)的說(shuō)明，有利于每位初學(xué)者盡快掌握正確處理問(wèn)題的步驟，不良事件報(bào)告可反映現(xiàn)有流程缺陷與問(wèn)題，有利于優(yōu)化優(yōu)化服務(wù)流程，更能有效避免醫(yī)療不良事件的發(fā)生。兩者相輔相成，最終達(dá)到提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的。

2.5 持續(xù)改進(jìn)，防止再發(fā)

風(fēng)險(xiǎn)管理是一個(gè)有計(jì)劃的、連續(xù)性的和具有系統(tǒng)識(shí)別、分析和處理風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)化過(guò)程，包括2個(gè)不同階段:事故的可能性預(yù)測(cè)與影響策略，以及事故發(fā)生后的應(yīng)對(duì)措施。風(fēng)險(xiǎn)管理分為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)控制2個(gè)主要過(guò)程。將風(fēng)險(xiǎn)管理引入不良事件報(bào)告管理有利于減少非預(yù)期傷害可能性，及時(shí)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，有效防止不良事件［5］。同時(shí)通過(guò)評(píng)估確認(rèn)主要風(fēng)險(xiǎn)，將有限資源投入到最需要的地方，做到有的放矢。

3 充分發(fā)揮激勵(lì)機(jī)制和保護(hù)機(jī)制的作用

3.1 引入不良事件激勵(lì)機(jī)制

醫(yī)院不良事件主動(dòng)報(bào)告激勵(lì)機(jī)制，主要采用正面強(qiáng)化方式，輔以必要的懲罰措施。對(duì)主動(dòng)報(bào)告不良事件進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)和肯定，可以引導(dǎo)職工自我強(qiáng)化和替代強(qiáng)化，也讓當(dāng)事人反思自身過(guò)錯(cuò)，避免同類事件再次發(fā)生。另外，弱化懲罰且不依賴于懲罰，既體現(xiàn)了管理的人性化，也督促了醫(yī)務(wù)人員杜絕錯(cuò)誤行為，更多地從預(yù)防角度考慮問(wèn)題，積極面對(duì)事實(shí)，將損失降至最低。此外，因人而異、綜合激勵(lì)，對(duì)主動(dòng)報(bào)告不良事件的當(dāng)事人從輕甚至免于處罰，建設(shè)正義文化也是不良事件報(bào)告激勵(lì)機(jī)制的重要組成部分。

3.2 強(qiáng)化不良事件報(bào)告的保護(hù)機(jī)制

為了保護(hù)不良事件報(bào)告人和(或)當(dāng)事人，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，質(zhì)控科直接介入調(diào)查，最大程度保護(hù)報(bào)告人信息。同時(shí)規(guī)定調(diào)查時(shí)避免泄露當(dāng)事人信息。在共享錯(cuò)誤信息前征求當(dāng)事人意見(jiàn)，若未得到許可，將通過(guò)更妥當(dāng)?shù)姆绞焦蚕?。保護(hù)機(jī)制的引入較好地保護(hù)了報(bào)告者的“隱私”和權(quán)利，大大地調(diào)動(dòng)了廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性。醫(yī)療不良事件的報(bào)告例數(shù)、當(dāng)事人主動(dòng)報(bào)告的例數(shù)及不良事件報(bào)告的類型較保護(hù)機(jī)制引入前都有明顯變化，說(shuō)明了保護(hù)機(jī)制能促進(jìn)醫(yī)療不良事件的主動(dòng)報(bào)告，為醫(yī)療不良事件的管理提供了新的思路［6］。

4 不良事件分析與跟進(jìn)

醫(yī)療不良事件報(bào)告在醫(yī)療質(zhì)量管理中體現(xiàn)的不僅是警示作用、流程再造、發(fā)現(xiàn)安全隱患、溝通加強(qiáng)，其更可以促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高［7］。單純的收集報(bào)告不良事件而缺乏相應(yīng)的分析與跟進(jìn)，管理將流于形式。通過(guò)對(duì)每件不良事件的分析和跟進(jìn)，不僅可發(fā)現(xiàn)安全隱患，評(píng)價(jià)改進(jìn)措施，為進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供重要信息，還能督促整改，防止整改不力和矯枉過(guò)正。定期將收集到的不良事件進(jìn)行匯總、歸類，并總結(jié)其共性與個(gè)性，對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，有利于提高管理效率，充分發(fā)揮不良事件報(bào)告作用。

引入保護(hù)機(jī)制后，當(dāng)事人主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件的情況明顯改善。2008年共報(bào)告醫(yī)療不良事件407例，其中當(dāng)事人報(bào)告的例數(shù)是268例，占 65.85%;2009年共報(bào)告醫(yī)療不良事件790例，其中當(dāng)事人報(bào)告例數(shù)是6 1 6例，占8 0.0 0%;2010年全年共接報(bào)不良事件799例，其中當(dāng)事人報(bào)告 679例，占85.00% 。

隨著醫(yī)療不良事件報(bào)告制度的不斷完善。醫(yī)院逐漸形成了關(guān)注病人，主動(dòng)報(bào)告不良事件，共同討論存在問(wèn)題的積極、寬松的工作氛圍。主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件本身也是一項(xiàng)持續(xù)改進(jìn)、不斷完善的工作，要充分發(fā)揮其防患于未然的作用，還需進(jìn)一步建設(shè)正義文化，加大激勵(lì)力度，加強(qiáng)保護(hù)措施，消除影響不良事件主動(dòng)報(bào)告的不利因素，最大限度調(diào)動(dòng)員工報(bào)告不良事件的積極性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題，達(dá)到發(fā)現(xiàn)隱患、保障醫(yī)院質(zhì)量和安全的目的。

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［3］Charles Vincent，Ph.D..Understanding and Responding to Adverse Events［J］.The New England Journal of Medicine，2003，348(11):1051－1056.

［4］何雪松，曹建文，趙 鈞.醫(yī)療不良事件根本原因分析法及應(yīng)用［J］.中國(guó)衛(wèi)生資源，2008，11(1):10 －12.

［5］連 斌，秦 婷，吳 瓊，等.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范調(diào)控體系研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2006，13(1):32 －33.

［6］張小莊，葉 寧.激勵(lì)機(jī)制在增強(qiáng)醫(yī)院不良事件主動(dòng)報(bào)告中的作用研究［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2009，25(1):40 －41.

［7］徐 軍，蔣鵬程，王鑫揚(yáng)，等.醫(yī)療不良事件報(bào)告體系研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2009，16(1):23 －25.