◆郎婧婧 趙穎旭 張智國 于麗華 江 芹

衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療服務(wù)支付制度與醫(yī)學(xué)編碼研究中心 北京 100191

醫(yī)療服務(wù)是行醫(yī)者針對病人明確的疾病所進行的管理，這種管理包括技術(shù)、人際關(guān)系和舒適三方要素［1］。有效的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評估是建立在這三方要素基礎(chǔ)上的評判。實現(xiàn)有意義的質(zhì)量評估需考慮3類技術(shù)的結(jié)合:一是針對被評估對象的實際醫(yī)療服務(wù)需求進行的評估;二是服務(wù)效果的量化結(jié)果的定量評估;三是臨床操作準則的定性評估［1］。評估除了手中的工具外，還需要指路人的指引，也就是通常意義上的質(zhì)量標準。在考慮評估方的評估目的及被評估方的評估持續(xù)時間和最終評估結(jié)果公布時的最小單元，可以組織形成一系列對應(yīng)的簡明的質(zhì)量標準集［2］。質(zhì)量標準集中的每一條款須可以量度，我們也可以將這些條款以質(zhì)量指標的形式描述，并賦予相應(yīng)的權(quán)重，最終得出評判結(jié)論。

本文的討論重點是將評估方的目標定位在地方政府實施特定的醫(yī)療改革時，對醫(yī)療機構(gòu)實行質(zhì)量監(jiān)控，以達到在短期內(nèi)保證醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)定，長期內(nèi)促進醫(yī)療質(zhì)量改善的目的。將被評估方的最小單元設(shè)定為醫(yī)療機構(gòu)，以年為時間單位公布結(jié)果，并通過支付手段實施獎懲措施。本文結(jié)合各國政府評估經(jīng)驗，將討論的重點集中在機制改革中為實現(xiàn)質(zhì)量監(jiān)控目的，構(gòu)建有效的質(zhì)量指標體系方面，為降低機制改革風(fēng)險提供方法指導(dǎo)。

1 質(zhì)量標準的來源

醫(yī)療改革進程中，改革機制的轉(zhuǎn)變，如對醫(yī)療機構(gòu)的支付制度進行改革離不開質(zhì)量監(jiān)控環(huán)節(jié)。質(zhì)量監(jiān)控在短期內(nèi)可以保證醫(yī)療機構(gòu)的改革不產(chǎn)生質(zhì)量安全隱患，長期內(nèi)可以通過獎懲措施，幫助醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部產(chǎn)生良性的改善動力，自主提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。上述質(zhì)量監(jiān)控手段的實現(xiàn)，質(zhì)量指標體系的構(gòu)建是核心要素。指標的組成是否產(chǎn)生良性的導(dǎo)向作用，結(jié)果的公布是否真實反映了醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)量狀況是需要審慎考慮的關(guān)鍵點［3］。

質(zhì)量指標是質(zhì)量標準的量化表述形式，可以認為質(zhì)量指標體系是由一系列專業(yè)的、簡明的質(zhì)量標準條款組合而成，這些條款以指針點的形式存在于?？苾?nèi)的臨床操作路徑中，或臨床領(lǐng)域中［4］。它可以是某種治療行為的描述，也可以是某種癥狀結(jié)果的描述，這些標準的描述是符合臨床質(zhì)量要求的，也可滿足成本效率需求。

國際經(jīng)驗表明，多數(shù)質(zhì)量標準來源于臨床指南。以提供權(quán)威指南信息的英國國家臨床規(guī)范研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)為例，其臨床指南既可以是一種疾病的指南。如乳癌，慢性心臟病，骨關(guān)節(jié)炎，指南中包括了診療、手術(shù)、預(yù)后等各環(huán)節(jié);也可以是一類診療服務(wù)的指南，如產(chǎn)前保健，急診病患處理，感染病患處理等。臨床指南可以涵蓋臨床操作路徑，但并非所有指南都能提供路徑，疾病越復(fù)雜，邏輯關(guān)系往往也越難尋找。指南中包含了臨床準則，也包含了證據(jù)的提供。如隨機對照試驗的結(jié)果，Meta分析的結(jié)果等臨床證據(jù)，成本效益分析等經(jīng)濟證據(jù)。對有證據(jù)支持準則的篩選是形成質(zhì)量標準集的手段。之所以強調(diào)證據(jù)支持的重要性，是因為證據(jù)能幫助專家根據(jù)評估目的篩選出有良性導(dǎo)向作用的質(zhì)量標準。同時，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部在實現(xiàn)質(zhì)量改善的進程中，臨床指南中的準則也具有權(quán)威意義。

臨床指南的意義不言而喻，但在缺少臨床指南的情況下，質(zhì)量標準集的篩選也并非不可實現(xiàn)。翻譯各國現(xiàn)有的臨床指南，再根據(jù)本國實際情況進行調(diào)整不失為一種手段。跳過指南這一環(huán)節(jié)，追溯指南的實際來源在某種程度上將更易于理解和操作，也更符合現(xiàn)實狀況。以NICE為例，其指南來源于各專業(yè)各種類型疾病的準則和相關(guān)證據(jù)的集合，包括了現(xiàn)有的基礎(chǔ)研究結(jié)果、臨床詢證過程，和一系列有權(quán)威意義的文獻資料匯總，我們可以將其稱為基礎(chǔ)庫。因此，政府在充分了解自身的質(zhì)量評估目的后，即可確定相應(yīng)的過濾原則，直接從基礎(chǔ)庫中過濾有充分證據(jù)支持的質(zhì)量標準。相比臨床指南，基礎(chǔ)庫顯得龐雜和混亂。因此，在過濾之前需要清晰界定相關(guān)原則。如哪些疾病和手術(shù)類型能有效反映醫(yī)院的質(zhì)量情況，每種類型下的質(zhì)量標準條款的數(shù)量多少較為合理，質(zhì)量標準條款在門診、急診、住院、護理等各部門如何分配等。

2 國家質(zhì)量平臺質(zhì)量指標體系分析

為了更清晰地界定相關(guān)原則，構(gòu)建科學(xué)完整的質(zhì)量指標體系，需要考慮質(zhì)量的要素，及每個要素下質(zhì)量指標的組成架構(gòu)和表述的方式。因此，我們結(jié)合英國國家質(zhì)量平臺(National Quality Board，NQB)的實例做進一步的闡述。NQB在2009年公布的質(zhì)量指標體系中涵蓋了173組有效性指標，64組病人滿意度指標以及18組安全性指標［5］。

NQB的有效性指標中以手術(shù)為基礎(chǔ)的指標和以診療為基礎(chǔ)的指標各占較大比重。其中，以診療為基礎(chǔ)的指標比重明顯大于其他歐盟國家［5］，比如德國的標桿管理與質(zhì)量比較系統(tǒng)(Benchmarking und Qualit?tsvergleiche，BQS)［6］。此類比重的分配會促使醫(yī)療工作者將質(zhì)量的關(guān)注點擴展到對病患病史的了解，合并癥、并發(fā)癥的判斷，檢查、用藥即時性，預(yù)后隨訪等問題上。同時，NQB的有效性指標中，過程指標的比重相對較大。這些過程指標包括在一定時間范圍內(nèi)某種特定病種下的藥物提供情況、儀器檢查情況和治療執(zhí)行情況。如房顫患者接受抗凝藥物治療或抗血小板治療的比率，卒中患者在24小時內(nèi)接受 CT檢查的比率，ST段抬高的心肌梗死患者在60分鐘內(nèi)接受溶栓治療的比率［4］。結(jié)果指標并非 NQB的重點。近年來，結(jié)果指標的意義開始被重視，相對過程指標，結(jié)果指標的優(yōu)勢在于不僅可以展現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員對患者“做了什么”，同時也展現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平［7］。過去的結(jié)果指標多是綜合性的手術(shù)并發(fā)癥率、死亡率等，美國國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證聯(lián)合委員會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)更強調(diào)細化結(jié)果指標。如綜合性的死亡率被髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的死亡率，ST段抬高的急性心肌梗死入院患者的30天的死亡率所取代［8］。但是，有效反映質(zhì)量狀況的結(jié)果指標往往需要在住院期外提取數(shù)據(jù)。如有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(Transient Ischemic Attack，TIA)病史的患者，在過去的15個月中最近一次血壓測量的結(jié)果小于等于150/90mmHg的患者的比例，首次冠狀動脈旁路移植術(shù)后30天的死亡率等［8］。這些數(shù)據(jù)的提取在沒有移動電子健康檔案的國家很難取得，這也是醫(yī)院質(zhì)量評估的瓶頸。

病人滿意度的指標可以歸納為以下3個方面:一是醫(yī)療信息的提供和保護。如家屬咨詢醫(yī)生的方便程度，心衰病人出院須知獲取的詳細程度，在討論病患病情和治療方案時是否充分保護患者隱私等;二是基礎(chǔ)設(shè)施的完備程度。如患者等待病床的時間，殘障人士設(shè)施，指示標識等。但此處的基礎(chǔ)設(shè)施完備程度與醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的概念是不同的，其關(guān)注的是病人在接受醫(yī)療服務(wù)時的感受，在設(shè)計指標時要尤為注意其可能對醫(yī)院產(chǎn)生的負面引導(dǎo);三是其他服務(wù)的達標情況，例如飲食服務(wù)、衛(wèi)生服務(wù)等。病人滿意度指標的數(shù)據(jù)可以通過病人滿意度調(diào)查表的方式搜集。

病人安全性的指標往往集中在手術(shù)并發(fā)癥率、院內(nèi)感染發(fā)生率、術(shù)后感染率等方面。近期一些國家也相繼對易發(fā)生感染的整形、消化、泌尿等學(xué)科單獨設(shè)置更細化的感染率指標。如整形外科手術(shù)的感染率，腸道艱難梭狀芽胞肝菌感染率，腎臟耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染率等。

3 質(zhì)量指標轉(zhuǎn)化為數(shù)據(jù)結(jié)果的方式

在此，我們以左心室收縮期功能紊亂(LVSD)患者需要服用緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 (ACEI)和緊張素受體阻滯劑 (ARB)為案例做具體分析。

這是一個典型的評估心衰疾病治療有效性的質(zhì)量標準。美國老年人群醫(yī)療保險、殘疾和低收入人群醫(yī)療保險服務(wù)中心(Centers for Medicare＆ Medicaid Services，CMS)針對老年患者(65歲以上老年人，Medicare)的質(zhì)量監(jiān)控以及英國NQB都包含該過程標準。該標準的臨床證據(jù)是:ACEI已經(jīng)被證實可以降低心衰和LVSD患者的發(fā)病率、死亡率及住院率。同時，一些臨床研究也證實，ARB可以降低心衰和LVSD患者的死亡率和住院率。在慢性心衰患者的治療中，ACEI是用來抑制腎素——緊張素系統(tǒng)的首選藥物。但ARB也可作為一個有效的其他選擇。由于有證據(jù)表明ACEI或ARB有利于對心衰長期的預(yù)后，即使在利尿劑效果很好的情況下，ACEI和 ARB也應(yīng)當被使用［8］。因此，根據(jù)該質(zhì)量標準可以確定這樣的質(zhì)量指標:LSVD患者給予服用ACEI或ARB的比例。質(zhì)量指標的分子是出院時，醫(yī)生給予ACEI或ARB處方的心衰病人。分母是患LVSD且無不適合服用ACEI或ARB條件的心衰病人。在分母的處理中，需要分兩步進行操作:第一步，選取出院時診斷碼定義為心衰的病人，且 LVEF(左心室噴血分數(shù))小于40%以及中度和重度LVS功能衰竭的病人［8］。第二步，排除下列條件中任何一項的病例，這些條件包括:18歲以下的病例，轉(zhuǎn)院至其他公立醫(yī)院的病例，死亡病例，依靠醫(yī)療器械維持生命的病例;轉(zhuǎn)至安養(yǎng)院的晚期病例;有不適合服用ACEI和ARB的證據(jù)的病例(如藥物過敏，中度或重度主動脈(瓣)狹窄)［5］。這些排除病歷除常規(guī)數(shù)據(jù)的要求外，往往需要結(jié)合該質(zhì)量標準的臨床證據(jù)進行分析。監(jiān)測的時間可設(shè)定在病人出院時，數(shù)據(jù)來源為院方的管理數(shù)據(jù)和病人病歷數(shù)據(jù)。在進行原始數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析后，最后此指標可以以比例的形式予以匯報。

在質(zhì)量指標體系中，每個質(zhì)量指標都會被賦予相應(yīng)的權(quán)重，基于每個質(zhì)量指標匯報的比例結(jié)果，得出唯一的組合分數(shù)，在加入其他影響因素作系數(shù)調(diào)整后，最終以數(shù)值的形式得出該年度該醫(yī)院的質(zhì)量評估結(jié)果。在一些國家，此類評估結(jié)果會以報告的形式對外公布，同時在下一年度對醫(yī)療機構(gòu)實施一定比例的獎懲措施，將質(zhì)量與支付有效結(jié)合。

近年來，醫(yī)療體制決策層、醫(yī)院管理層以及醫(yī)療服務(wù)提供者和接受者日趨意識到醫(yī)療保健質(zhì)量評估的價值。在醫(yī)療機制改革的進程中，建立科學(xué)適用的質(zhì)量指標體系，實行實時的質(zhì)量監(jiān)控是推動改革順利開展的核心環(huán)節(jié)，其也將促進醫(yī)療機構(gòu)自身質(zhì)量的持續(xù)改善。

［1］Donabedian A.著，李巖譯.醫(yī)療質(zhì)量評估與監(jiān)測［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007.8.

［2］賴美淑，鐘國彪.二代健保規(guī)劃全書——系列4:全民健保與醫(yī)療品質(zhì)［M］.臺北:行政院衛(wèi)生署，2004.10.

［3］Donabedian A.Explorations in Quality Assessment and Monitoring，Volume 1:The Definition of Quality and Approaches to Its Measurement［M］.MI:Health Administration Press，1980.6.

［4］National Quality Board，Measuring for Quality Improvement－Assured Quality IndicatorMenu［R］.London: Departmentof Health，2009.3 http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/documents/digitalasset/dh_099768.pdf(accessed 24 December 2010).

［5］Legido.H，Assuring the Quality of Health Care in the European Union:A Case for Action［R］.Copenhagen:World Health Organization，on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies，2008.

［6］Busse R.Nimptsch U.＆ Mansky T.Measuring，Monitoring and Managing Quality in Germany ＇s Hospitals［J］.Health Affairs，2009，28(2):294－304.

［7］New Efforts to Help Improve Medical Products for Patient Safety and Quality of Medical Care，2008.4，http://www.hhs.gov/news/press/2008pres/05/20080522a.html(accessed 5 March 2011)［Z］.

［8］JCAHO，Specifications Manual for National Hospital Quality Measures Version3.0b:Heart Failure National Hospital Inpatient Quality Measures［R］.Washington DC:The Joint Commission and Centers for Medicare＆Medicaid Services，2009.7.