◆曹艷佩 方 堃 楊曉莉 馬 昕 汪志明

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 上海 20040

腦梗死是衛(wèi)生部力行推廣的臨床路徑之一，腦梗死臨床路徑的實(shí)施對(duì)縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用、提高健康教育效果及病人滿意度均有實(shí)際意義。但由于腦梗死具有發(fā)病率高、病死率高、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，產(chǎn)生變異的因素比較多，引入臨床路徑有一定困難。本文通過回顧性分析，分析腦梗死變異因素，制定改進(jìn)措施，使腦梗死病人的治療方案、流程進(jìn)一步優(yōu)化，完善腦梗死臨床路徑。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2009年9月～2010年9月第一診斷為急性腦梗死(Ischemic Stroke，IS，ICD10:I63.902)，并且發(fā)病1周內(nèi)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):重復(fù)入院的患者;合并有需要手術(shù)治療的患者;無臨床路徑記錄單;變異相關(guān)重要信息有缺失;主要診療信息有缺失。因?yàn)槎虝盒阅X缺血發(fā)作(TransientIschemic Attack，TIA，ICD10:G45)的檢查、治療以及在臨床受重視程度都等同于腦梗死，所有這些病例也可納入研究之中。

1.2 變異定義

臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序的現(xiàn)象。根據(jù)變異的性質(zhì)分為正變異和負(fù)變異［1］。正變異是指計(jì)劃好的活動(dòng)或結(jié)果提前進(jìn)行或完成。正性變異雖然不符合路徑計(jì)劃，但其發(fā)生具有一定的合理性，可以縮短住院天數(shù)，使病人能夠在CP規(guī)定的時(shí)間內(nèi)提前完成治療，且能夠減少住院費(fèi)用。負(fù)性變異是指不符合路徑計(jì)劃，雖然其發(fā)生可能具有一定的合理性，但會(huì)導(dǎo)致住院天數(shù)延長;或發(fā)生不合理，屬于管理的失誤，最終導(dǎo)致病人治療時(shí)間延長或費(fèi)用增加。

2 結(jié)果

2009年9月～2010年9月腦梗死病例120例，其中男74例，女46例。年齡 45～78歲，平均年齡65歲。未按照臨床路徑計(jì)劃進(jìn)行或未達(dá)到預(yù)期結(jié)果的病例共34例，變異率28.33%。

(1)與病人相關(guān)的變異。64.70%(22/34)是病人因素;2.84%(1/34)是病人退出。變異的發(fā)生常常和病人的需求、個(gè)體差異、心理狀態(tài)、家庭情況、病情的嚴(yán)重程度、病情的復(fù)雜性等情況相關(guān)。

(2)與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的變異。20.58%(7/34)與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)。如醫(yī)護(hù)人員不認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)，出現(xiàn)用藥錯(cuò)誤并造成嚴(yán)重后果，使病人偏離標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑。

(3)與醫(yī)院系統(tǒng)相關(guān)的變異。11.76%(4/34)變異與醫(yī)院系統(tǒng)有關(guān)。變異原因是醫(yī)院各個(gè)部門之間溝通、協(xié)調(diào)障礙，或者設(shè)備不足等。如醫(yī)技科室發(fā)出的檢驗(yàn)結(jié)果沒有及時(shí)送到臨床科室或者遺失，影響病情的診斷和評(píng)估，從而出現(xiàn)變異。

3 討論

3.1 變異分類

根據(jù)變異的性質(zhì)分為正變異和負(fù)變異［1］，負(fù)性變異包括可控的負(fù)性變異和不可控的負(fù)性變異?？煽氐呢?fù)性變異是指發(fā)生不合理，但可以采取相應(yīng)的措施制止和杜絕，屬于應(yīng)該加強(qiáng)管理的變異［2］;不可控的負(fù)變異是指發(fā)生雖然合理性，但不能制止的變異。

3.2 腦梗死臨床路徑可控變異

來源于醫(yī)院系統(tǒng)和醫(yī)務(wù)人員導(dǎo)致的變異是可控變異［2］。本組變異的發(fā)生率為 28.33%(34/120)，其中來自醫(yī)院系統(tǒng)的變異為4/34例，占所有變異的 11.76%。如床位緊張不能及時(shí)收治，導(dǎo)致不能及時(shí)抗凝治療，輔助部門等不能及時(shí)發(fā)出檢查報(bào)告，雙休日沒有輔助檢查安排等。醫(yī)院可從管理上改進(jìn)，如通過加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療的力量，以緩解醫(yī)院床位緊張問題，采取獎(jiǎng)勵(lì)措施鼓勵(lì)臨床檢驗(yàn)等輔助科室全天候服務(wù)，保證患者的化驗(yàn)、檢查能夠如期進(jìn)行，減少無效住院天數(shù)。這些也是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)內(nèi)容。

本研究與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)性變異7例。與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的變異，與變異的記錄不完整、記錄有缺失有關(guān)系。醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑表單填寫普遍不重視，記錄者沒有得到很好的培訓(xùn)等［3－4］。現(xiàn)有臨床路徑記錄單內(nèi)容設(shè)計(jì)不夠詳細(xì)，不能有效指導(dǎo)低年資醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)設(shè)計(jì)獨(dú)立的變異記錄單，并對(duì)每種變異制定編碼，完善原有臨床路徑表格。因此，如何設(shè)計(jì)更為合理的記錄單，醫(yī)院信息系統(tǒng)如何更合理地進(jìn)行資料收集等，都有助于變異管理。但醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知的差異，需要在臨床實(shí)踐中不斷學(xué)習(xí)和改進(jìn)。

3.3 腦梗死臨床路徑不可控變異

本研究來自病人因素的變異占64.70%(22/34)。22例病人出現(xiàn)并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其他科室治療而發(fā)生變異。其中，冠狀動(dòng)脈支架植入6例，骨關(guān)節(jié)炎發(fā)作1例，明確血管炎2例，垂體占位1例，并發(fā)癥包括肺部感染、繼發(fā)性癲癇、腿部血腫等情況不適應(yīng)繼續(xù)完成臨床路徑的11例，社會(huì)因素1例。在準(zhǔn)入和排除標(biāo)準(zhǔn)中要對(duì)并發(fā)癥加以控制，要做好臨床路徑告知工作，合理安排診療流程，針對(duì)病情變異，要進(jìn)行病情分型，細(xì)化臨床路徑方案。

3.4 變異的組織管理

變異處理的成效如何，很大程度上取決于醫(yī)務(wù)人員對(duì)變異的認(rèn)識(shí)和接受程度，以及醫(yī)院各個(gè)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)。要保證臨床路徑的實(shí)施，組織支持是必須的。沒有組織支持會(huì)導(dǎo)致方向不明確，無法獲得數(shù)據(jù)資料，變異不能得到確認(rèn)。建立變異數(shù)據(jù)庫是一件耗時(shí)的工作，如何確認(rèn)報(bào)告的類型，形成標(biāo)準(zhǔn)化格式十分重要。醫(yī)院工作流程尤其是急診的病人收治流程需要進(jìn)一步完善，急診神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的臨床路徑準(zhǔn)入培訓(xùn)需要加強(qiáng)。

及時(shí)、有效的變異分析和處理，無論對(duì)納入臨床路徑管理的患者還是對(duì)實(shí)施臨床路徑的科室都至關(guān)重要。針對(duì)系統(tǒng)的變異，變異分析結(jié)果能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)路徑變化趨勢(shì)，不斷修改完善臨床路徑，改進(jìn)診療護(hù)理措施，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

目前，臨床路徑的變異分析還存在很多問題，如沒有專門的變異分析軟件，醫(yī)院還沒有建立完善的信息系統(tǒng)，不能將臨床路徑診療流程和信息系統(tǒng)進(jìn)行有效的融合和數(shù)據(jù)共享等。這些都是今后臨床路徑需要研究的方向。

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