◆趙紅梅 趙 越 張海澄 黎曉新 王 杉

北京大學(xué)人民醫(yī)院 北京 100044

新醫(yī)改方案發(fā)布以來，衛(wèi)生部出臺了一系列相關(guān)的工作方案，臨床路徑試點(diǎn)工作就是其中一項重大舉措［1－3］?，F(xiàn)階段，如何開展臨床路徑工作及怎樣保障臨床路徑持續(xù)改進(jìn)成為衛(wèi)生行政部門和試點(diǎn)醫(yī)院共同探討的熱點(diǎn)問題［4－5］。PDCA循環(huán)(質(zhì)量環(huán))理論在實踐中顯示出了其獨(dú)特的作用。

1 PDCA循環(huán)

PDCA循環(huán)又稱質(zhì)量環(huán)，最早由休哈特(Walter A.Shewhart)于1930年構(gòu)想，后來被美國質(zhì)量管理學(xué)家戴明(Edwards Deming)博士在1950年再度挖掘出來，運(yùn)用于持續(xù)改善產(chǎn)品質(zhì)量的過程中。它是全面質(zhì)量管理遵循的科學(xué)程序。全面質(zhì)量管理活動的全部過程，就是計劃的制訂和實現(xiàn)的過程，這個過程按照PDCA循環(huán)，周而復(fù)始地運(yùn)轉(zhuǎn)。PDCA循環(huán)主要包括四個階段:計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)和處理(Action)。

2 PDCA循環(huán)在臨床路徑管理中的指導(dǎo)作用

2.1 提出行動計劃，并預(yù)計效果(P)

我院是一家三級甲等綜合醫(yī)院，以收治疑難危重患者為主。實施臨床路徑前，我院制訂了大的指導(dǎo)原則，即臨床路徑的實施不僅針對簡單病種［6－7］，還要將復(fù)雜病種也納入管理范圍，而且要與DRGs預(yù)付費(fèi)制度相結(jié)合［8－9］。首先要做的工作就是在全員培訓(xùn)的基礎(chǔ)上對關(guān)鍵崗位(特別是個案管理員)及關(guān)鍵工作小組(指導(dǎo)評價小組)進(jìn)行多次培訓(xùn)，并將臨床路徑的實施流程及工作記錄表格化，保持工作的連貫性和統(tǒng)一性。

在指導(dǎo)原則的基礎(chǔ)上，制訂具體實施計劃。首先，院長在全院大會上進(jìn)行動員，然后對各級、各類工作人員進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)。選擇一個內(nèi)科和一個外科2個科室進(jìn)行試點(diǎn)，最后在全院進(jìn)行推廣。在工作方式上，盡量通過表格的形式，讓工作流程更加簡明、易操作。同時，加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，把醫(yī)生從大量的文字工作中解放出來［10］，推動臨床路徑的開展。

2.2 實施階段(D)

臨床路徑在實施的初期，院領(lǐng)導(dǎo)對全院職工進(jìn)行動員，并邀請相關(guān)專家做臨床路徑及DRGs預(yù)付費(fèi)相關(guān)知識講座。分批次對中層管理干部、科主任、各級醫(yī)生和護(hù)士依照不同的側(cè)重點(diǎn)進(jìn)行了系統(tǒng)培訓(xùn)。對各個科室的中堅力量(個案管理員)進(jìn)行了反復(fù)、強(qiáng)化培訓(xùn)，并及時解答工作中遇到的問題。

臨床路徑實施工作正式啟動后，醫(yī)院按照衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》制訂了臨床路徑管理制度。包括臨床路徑組織建設(shè)制度與流程、臨床路徑實施制度與流程、臨床路徑評價與改進(jìn)制度與流程，并明確了臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導(dǎo)評價小組、臨床路徑實施小組組長及個案管理員的職責(zé)和工作制度。按照《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》的要求，把個案管理員的工作表格化，即制訂了臨床路徑變異原因分析記錄單、臨床路徑退出原因分析記錄單、臨床路徑實施情況報告單、臨床路徑變異分析總結(jié)報告4個工作報表。通過4個統(tǒng)一的工作報表和醫(yī)師版臨床路徑表單、患者版臨床路徑表單共6個表單，使臨床醫(yī)生明確了臨床路徑實施流程和自己的工作職責(zé)，管理人員也容易收集資料。

2.3 檢查階段(C)

試點(diǎn)科室實施臨床路徑1個月后，我們發(fā)現(xiàn)個案管理員基本能夠按照醫(yī)院的要求填報4個工作報表，但是醫(yī)師版臨床路徑表單的填寫很難執(zhí)行。究其原因，除了變異原因分析記錄外，其它工作均與開醫(yī)囑、寫病歷、記錄病程等內(nèi)容重復(fù)，而且是將已經(jīng)信息化的工作再次進(jìn)行手工記錄，給醫(yī)生增添了額外負(fù)擔(dān)。［11－12］而對管理人員來說，檢查工作量大，且不易進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析及上報。即通過傳統(tǒng)的方法實施臨床路徑受到了來自醫(yī)生的很大阻力，統(tǒng)計上報工作難以進(jìn)行。

在臨床路徑信息系統(tǒng)實施一段時間后，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)生基本都能按照臨床路徑進(jìn)行診療活動，但是變異原因的填寫和臨床路徑完成情況仍是難點(diǎn)。這直接影響到臨床路徑實施效果的評價和持續(xù)改進(jìn)?？紤]到臨床醫(yī)生已經(jīng)掌握了臨床路徑信息系統(tǒng)的使用方法，對臨床路徑的抵觸情緒正基本消除，實施情況不理想可能與執(zhí)行力有關(guān)。

由于臨床路徑可規(guī)范診療工作，保證患者安全，因此絕大多數(shù)科主任對臨床路徑的實施非常積極，故在臨床路徑的管理環(huán)節(jié)中強(qiáng)化了科主任的督促作用。

2.4 處理階段(A)

從實踐來看，臨床路徑能否順利實施，最關(guān)鍵問題還是信息化建設(shè)。因此，我院加快了臨床路徑信息系統(tǒng)建設(shè)的步伐。

目前，我院的臨床路徑信息系統(tǒng)能自動生成醫(yī)師版臨床路徑表單和患者版臨床路徑表單及上報的4個表單。管理人員上報的數(shù)據(jù)也可以通過信息系統(tǒng)自動產(chǎn)生，并且可以根據(jù)管理人員不同的要求生成不同內(nèi)容的報表。

3 臨床路徑持續(xù)改進(jìn)

3.1 通過PDCA循環(huán)保障臨床路徑持續(xù)改進(jìn)

PDCA循環(huán)是通過不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題向前發(fā)展的，在應(yīng)用過程中要反復(fù)考慮并明確回答以下問題:(1)為什么要制定這些措施(why)?(2)制定這些措施要達(dá)到什么目的(what)?(3)這些措施在何處 (where)?(4)什么時候執(zhí)行(when)?(5)由誰負(fù)責(zé)執(zhí)行(who)?(6)用什么方法完成(how)?以上6個問題，歸納起來就是原因、目的、地點(diǎn)、時間、執(zhí)行人和方法，也稱5W1H問題。通過回答這6個問題，才能制定出明確的計劃和目標(biāo)，才能將計劃落到實處，才能在實施后取得一定的成果。取得成果后，不能沾沾自喜，更重要的是發(fā)現(xiàn)新的問題，制訂新的計劃并采取一系列行動達(dá)到新的目標(biāo)。

3.2 發(fā)揮科主任的督促作用

管理人員(醫(yī)務(wù)處工作人員)通過信息系統(tǒng)查閱臨床路徑的執(zhí)行情況。包括臨床路徑必選項和可選項開醫(yī)囑比例(反映臨床路徑總體使用情況)、臨床路徑完成數(shù)量(反映臨床路徑執(zhí)行的具體情況)、臨床路徑變異原因填寫情況，并通過短信的方式發(fā)送給全院臨床科主任，使科主任在第一時間掌握本科室臨床路徑實施動態(tài)?？浦魅卫迷缃话嗟臅r間向全科醫(yī)護(hù)人員通報，增強(qiáng)了科室對臨床路徑的執(zhí)行力。實踐證明，這種方法在臨床路徑實施推廣階段不失為一種好方法。

3.3 發(fā)現(xiàn)的新問題及可能采取的措施

必選項和可選項開醫(yī)囑的比例4個月內(nèi)由原來的3%增加到42%左右;臨床路徑完成數(shù)量2個月內(nèi)由原來的10～20個增加到50個左右;由于變異原因的填寫可追溯到填寫醫(yī)生本人，臨床路徑變異原因填寫1個月內(nèi)基本杜絕了類似“1”、“a”這樣無效信息的出現(xiàn)。

必選項和可選項開醫(yī)囑數(shù)與全院醫(yī)囑數(shù)之比由3%增加到42%左右，雖然是一個比較明顯的進(jìn)步，但是仔細(xì)分析，仍有部分科室這一指標(biāo)仍然尚低。其原因多為:(1)病種分散，雖臨床路徑制作數(shù)量不少，但覆蓋比例仍不高;(2)疾病復(fù)雜，新增醫(yī)囑比例較高;(3)臨床路徑制訂不夠完善，施行過程中不順暢;(4)少數(shù)醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑的重視程度不夠。因此，提高臨床路徑制作數(shù)量，完善臨床路徑設(shè)計，及加強(qiáng)臨床醫(yī)生的培訓(xùn)非常重要。

目前，每天完成臨床路徑的數(shù)量僅50個左右，原因為:(1)臨床路徑的數(shù)量不夠多，覆蓋的病種少;(2)結(jié)束路徑時需要將以前未填寫變異原因的項目全部填上，部分醫(yī)生認(rèn)為麻煩。因此，提高臨床路徑制作數(shù)量，加強(qiáng)臨床醫(yī)生的規(guī)范診療教育是非常必要的。為了推動臨床路徑的實施，衛(wèi)生行政部門對臨床路徑試點(diǎn)醫(yī)院的檢查標(biāo)準(zhǔn)中強(qiáng)調(diào)了臨床路徑的使用要與科室績效考核掛鉤。目前我院臨床路徑的試點(diǎn)工作具備了將臨床路徑使用情況納入科室考核的條件。臨床路徑實施情況的考核指標(biāo)與科室的績效考核結(jié)果掛鉤，會對臨床路徑的實施起到促進(jìn)作用，目前我們正在制訂相關(guān)方案。

4 體會

臨床路徑在我國的應(yīng)用尚處于探索階段，在現(xiàn)有的國情下，如何順利開展臨床路徑工作是每個試點(diǎn)醫(yī)院急需解決的問題。不管是傳統(tǒng)實施方法，還是通過信息化手段，對于每個醫(yī)院來說，面臨的首要問題可能都不太一樣。因此要想將試點(diǎn)工作做好，讓臨床路徑的實施持續(xù)改進(jìn)，就必須認(rèn)真分析面臨的具體情況，找出首要問題，制訂相應(yīng)措施，通過實踐來驗證，從中總結(jié)經(jīng)驗，查找不足。發(fā)現(xiàn)不足后及時制訂解決方案，再去驗證，周而復(fù)始，滾動向前，不斷總結(jié)出一套行之有效的好方法。

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