史月君，李 波，宋順鵬，占 城，朱英華，李 喬

(大連市皮膚病醫(yī)院，大連 116021)

張仲景所著《傷寒論》、《金匱要略》為我國傳統(tǒng)醫(yī)學做出重大貢獻，不僅在內(nèi)、外、婦、兒及在疑難雜病有獨特療效，其在皮膚科領域理論及實踐中也有指導意義。如狐惑病白塞病，白塞病又稱口、眼、生殖器綜合征，是以口腔、外生殖器潰瘍和眼色素膜炎為主要臨床表現(xiàn)的一種三聯(lián)綜合征。這些癥狀在中醫(yī)學最早見于《金匱要略·百合狐惑陰陽毒》中，張仲景當時所描述的“狐惑病”即是今日之白塞氏病，“陰陽毒”即是今日之系統(tǒng)性紅斑狼瘡。系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種累及全身自身免疫性疾病，可侵犯皮膚、關節(jié)、腎臟、心、肺、腦等多個臟器。在張仲景《金匱要略·百合狐惑陰陽毒》中有“陰陽毒”證治及預后的記述:“陽毒之為病，面赤斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之……陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之?！睗裾钤谥嗅t(yī)學中亦稱為“濕瘡”，形如粟米，浸淫遍體，滋水淋漓者又稱為“浸淫瘡”。發(fā)病時皮膚濕爛、滲液不斷，具有纏綿難愈的特點。張仲景在《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫》中簡明扼要地論述了浸淫瘡的預后:“從口流向四肢者，可治;從四肢流入口者，不可治?！彼J為先從口部發(fā)生，然后流散于四肢，是瘡毒從內(nèi)向外透發(fā)，故預后較好，為順證;若先從四肢發(fā)生，然后流向口部，瘡毒由外朝內(nèi)蔓延、擴散，則預后不良，屬逆證。筆者在臨床應用張仲景之經(jīng)方，屢獲奇效，現(xiàn)舉例如下。

1 大黃甘草湯

大黃甘草湯是《金匱要略》所載，適應證為“食已即吐者”，具有蕩滌腸胃實熱、緩急和胃、瀉下而不傷正的作用，用于治療亞急性濕疹，其病例如下。

案1:王某，男，39歲，干部，已婚，2008年6月5日初診?；颊咦允? d前，臂內(nèi)側(cè)靠近肘部及兩脛前不明原因出現(xiàn)較密集的點狀紅斑和淡紅色粟粒樣丘疹，伴發(fā)瘙癢，搔抓后紅斑、丘疹很快出現(xiàn)米粒至綠豆大小水皰，且糜爛、滲出、瘙癢加劇。癥見雙側(cè)前臂內(nèi)側(cè)及兩脛前對稱性出現(xiàn)點、片狀紅斑和粟粒樣丘疹，部分有少量水皰，如米粒到綠豆大小，輕度糜爛、滲出、癢甚，大便干，舌稍紅，苔膩微黃，脈弦滑，診為亞急性濕疹。證屬溫熱內(nèi)蘊、復感風熱之邪，搏結(jié)于肌表所致。擬大黃甘草湯:大黃120g，甘草30g，水煎20min，待涼濕敷患處，每天 2次。5d后紅腫減退，水皰有吸收之勢，糜爛面趨于干燥，瘙癢明顯減輕。繼原方外洗3d，癥狀基本消除，至今未見復發(fā)。按:亞急性濕疹多由急性濕疹治療不當轉(zhuǎn)變而來，屬中醫(yī)學“浸淫瘡”范疇。濕蘊化熱、濕熱交結(jié)，偶因外來風熱之邪侵襲，兩相搏結(jié)，蘊于腠理，浸淫肌膚，發(fā)為本病。紅斑、丘疹、水皰、糜爛、滲出等，乃為熱邪波及營血，熱氣蒸騰，水濕之邪浸淫泛濫所致。大黃清利濕熱，兼祛表皮風熱濕邪，配甘草增強清熱除濕、止癢、解毒之功，使藥力直達病所。

2 桂枝湯

桂枝湯為《傷寒論》群方之首，本為太陽中風證而設，由桂枝 9g、白芍 6g、甘草 3g、生姜 2g、大棗 4枚組成，有解肌發(fā)表、調(diào)和營衛(wèi)之功。歷代醫(yī)家發(fā)揮經(jīng)旨，不斷擴大使用范圍，將之應用于臨床各科，在皮膚科上也取得獨特療效。

案2:張某，女，40歲，2007年 l2月 9日初診。有蕁麻疹病史七八年，遇冷易發(fā)，發(fā)則周身皮膚起白色風團、瘙癢，服抗過敏藥量漸加大而效愈差。常感手足冰冷，冬季尤甚，咽喉干燥不舒，不欲飲水，二便正常。舌質(zhì)偏紅，苔薄黃膩，脈細，證屬表虛衛(wèi)弱、風寒外客。治擬調(diào)和營衛(wèi)，祛風散寒:炙桂枝10g，炒白芍 10g，生黃芪 15g、防風 10g，生白術 10g，炙甘草3g，黨參10g，當歸10g，生姜 3片，大棗 4枚。7劑，常法煎服。

二診:2007年12月16日。雖然氣溫下降，但皮疹未發(fā)。下頜部小片瘙癢，怕冷不惡風，咽部仍然干燥不舒，無痰、不咳。腰酸，胃中不和，噫氣時作。舌質(zhì)紅、苔薄，脈細。原方去生姜、大棗加法半夏lOg、南沙參 12g、桔梗 4g，7 劑。

三診:2005年1月4日。皮疹未發(fā)，偶見皮膚癢感，經(jīng)行先期1周，血量不多。頭時暈，寐差，舌質(zhì)暗紅，苔黃薄膩，脈細。于前方加制首烏10g、枸杞子10g，14劑，以善其后痊愈。寒冷性蕁麻疹是以正氣內(nèi)虛為主，復因外在風寒之邪侵襲機體，“陽氣者衛(wèi)外而為固也”，一旦失和則“邪氣客于肌膚，復遇風寒相搏則為癮疹”。風寒傷表，病屬衛(wèi)分，故癮疹色白，遇風、冷則甚，得暖則瘥。發(fā)疹時間也多在隱晦之日或朝夕陽微之時，治療以整體調(diào)節(jié)營衛(wèi)為主，補肺脾之氣為輔，佐以活血祛風。重視營衛(wèi)二氣、肺脾與肌膚皮毛、內(nèi)外風、心神等之間的關系，通過整體調(diào)節(jié)患者免疫力，達到治療寒冷性蕁麻疹的目的。桂枝湯為《傷寒論》名方，藥由桂枝、芍藥、甘草、大棗、生姜組成，具有解肌祛風、調(diào)和營衛(wèi)之功，用以治療太陽中風表虛證或雜病營衛(wèi)不和自汗證。肺主氣，司宣發(fā)，外合皮毛，皮膚與肺關系密切，皮膚必須依賴肺氣的溫煦才能潤澤。方中桂枝為君，助衛(wèi)陽，通經(jīng)絡。解肌發(fā)表而祛在表之風邪，芍藥為臣，益陰斂營。桂芍等量合用，一治衛(wèi)強，一治營弱，散中有收，汗中寓補，使表邪得解。生姜辛溫，既助桂枝辛散表邪，又兼和胃止嘔;大棗甘平，意在益氣補中，且可滋脾生津。姜棗相配，是為補脾和胃、調(diào)和營衛(wèi)的常用組合，共為佐藥。炙甘草調(diào)和藥性，合桂枝辛甘化陽以實衛(wèi)，合芍藥酸甘化陰以和營，功兼佐使之用。全方藥雖僅5味，但組合嚴謹，發(fā)中有補，散中有收，邪正兼顧，陰陽并調(diào)。

3 小柴胡湯

小柴胡湯是《傷寒論》少陽證主方，《傷寒論》中第101條曰:“傷寒中風有柴胡證，但見一證便是，不必悉俱。”汪苓友曰:“柴胡證者，謂邪入少陽，在半表半里之間也。但見一證，謂或口苦，或咽干，目眩，或耳聾無聞，或肋下硬滿，或嘔不能食，往來寒熱等?！逼つw病雖有外在皮疹，重視局部辨證。然內(nèi)治之基礎與內(nèi)科相同，見到“柴胡證”即可用小柴胡湯，并結(jié)合局部辨證加減用藥。

案3:孫某，女34歲，軀干部出現(xiàn)丘疹、水皰，瘙癢伴口苦1周。癥見急性病容，精神欠佳，軀干部散在黃豆大小的水皰，皰液澄清，部分水皰破潰后糜爛、結(jié)痂，水皰基底潮紅，皰周有紅暈，橢圓形，皮損向心性分布，舌尖紅、苔黃、脈浮，診斷為玫瑰糠疹(皰疹性)，屬柴胡證。治宜和解少陽，佐以清熱解毒:柴胡 15g，黃芩 10g，黨參 15g，半夏 15g，生姜10g，大棗 5 枚，金銀花 20g，連翹 15g，荊芥 15g，防風15g，2劑，每天1劑水煎服。服藥后精神明顯好轉(zhuǎn)，無新發(fā)皮疹，原水皰逐漸吸收、干涸、結(jié)痂，守前方去半夏、生姜、荊芥、防風，加生地、玄參、麥冬各15g，服6劑而愈。玫瑰糠疹為皮膚科常見病，中醫(yī)診斷為風熱皰，多由外感風熱之邪所致。現(xiàn)代醫(yī)學認為，其發(fā)病多與病毒感染有關。典型皮損橢圓形淡紅鱗屑斑，其長軸與皮紋發(fā)現(xiàn)一致，病多為4周 ～8周，皮膚以大皰表現(xiàn)為主者少見，臨床癥狀較重。抓住“口苦”一證辨為柴胡證，以小柴胡湯為主方，結(jié)合病因加入金銀花、連翹等清熱解毒，患者2周痊愈，療效顯著。

4 茵陳蒿湯

茵陳蒿湯是張仲景治療“陽明瘀熱在里發(fā)黃”的著名方劑，后世醫(yī)家將其作為治療濕熱黃疸之第一要方，該方功效清熱利濕退黃，治療陽黃多有卓效。

案4:劉某，女，l8歲，2008年3月7日初診。1年來每發(fā)顏面痤瘡，外用藥治療數(shù)次未愈，后又服用乙烯雌酚仍未見效，乃轉(zhuǎn)診于余?；颊呙拷?jīng)來1周左右，顏面部始生痤瘡，多為圓形紅色丘疹，擠壓可有乳白色脂栓，偶見膿瘡。月經(jīng)一過，癥狀日減，俟下次經(jīng)來癥狀復作，深以為苦。平素性情急躁，口苦咽干，兩乳脹痛，大便干結(jié)。舌質(zhì)暗紅，苔中黃膩，脈弦數(shù)，此乃肝經(jīng)郁熱、濕毒蘊結(jié)，治宜清肝理氣，化濕解毒。方選茵陳蒿湯加味:茵陳15g，梔子10g，大黃 10g，薏苡仁30g，丹皮10g，赤芍10g，郁金 10g，地膚子 30g，柴胡 10g，升麻 3g，甘草 5g。水煎，每于經(jīng)來前10d服用5劑。經(jīng)治療2個月經(jīng)周期癥狀未發(fā)，后囑患者服用逍遙丸4月余。隨訪1年，病情穩(wěn)定。該病是青春期的一種毛囊與皮脂腺的慢性炎癥，多為肝火亢盛、濕熱內(nèi)蘊所致，每因情志暴躁、過食辛辣膏粱厚味而發(fā)。本案除以上諸因外，再加之經(jīng)血下行、肝陽失約，與濕熱相結(jié)，“郁乃痤”發(fā)為本病。選藥茵陳、薏苡仁、梔子清熱利濕，柴胡、郁金調(diào)達肝木，大黃、丹皮、赤芍涼血散結(jié)。雖選治黃之茵陳蒿湯，但藥證相合，其病乃愈。

5 結(jié)語

皮膚病雖多發(fā)生于體表，但其發(fā)病多與臟腑、氣血功能失調(diào)有關，因此張仲景方也可廣泛應用于皮膚科。近些年來，經(jīng)方在皮膚科的應用越來越多，同時也積累了值得借鑒的經(jīng)驗。目前，許多常見皮膚病需要提高療效，許多慢性頑疾尚缺乏理想的治療手段。因此，認真學習《傷寒論》、《金匱要略》等古典醫(yī)著，挖掘、探討有效的治療方法十分必要?？v觀張仲景用經(jīng)方的主要思維方法為“有是證用是方”，追求“湯證相應”的契合關系，我們在臨床工作中把握住經(jīng)方的應用辨證要點，可使其運用范圍極大地超出原書所論，從而更好地推廣經(jīng)典方臨床運用，使之發(fā)揮更大的作用。