王靜波，李如輝

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053)

“肝主疏泄”理論作為藏象學(xué)說的重要內(nèi)容之一，在臨床診療中具有相當(dāng)廣泛的應(yīng)用。新中國成立后，隨著肝藏象學(xué)說研究的深入，一些中醫(yī)院校的自編教材開始將“肝主疏泄”作為肝臟的主要生理功能進(jìn)行介紹，這一見解為全國中醫(yī)院校四版教材《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》所采納，并為此后歷版《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》不同層次教材所沿用，從而成為一個頗具影響的概念。對于“肝主疏泄”理論是如何發(fā)生的這一問題，目前的認(rèn)識幾近空白，而不解決這一“知其然不知其所以然”的狀態(tài)，把握“肝主疏泄”理論的本質(zhì)也就無從談起。筆者認(rèn)為，以下方法及學(xué)說參與了“肝主疏泄”理論的構(gòu)建。

1 “以表知里”對肝臟病機(jī)特點(diǎn)的把握

“任何經(jīng)驗(yàn)科學(xué)都必須以觀察作為理論建構(gòu)的基礎(chǔ)”[1]，《內(nèi)經(jīng)》亦然，其觀察方法據(jù)觀察對象的不同可分為解剖觀察、生理觀察和病理觀察等。

“肝主疏泄”調(diào)節(jié)氣機(jī)的作用，具有對立于解剖的本質(zhì)。同時，顯然屬于“善者不可得見”(《素問·玉機(jī)真藏論》)之列。這就意味著，解剖及生理觀察對于把握“肝主疏泄”功能是無能為力的。那么病理觀察及治療反證情形如何?在病理狀態(tài)下，肝臟的病變有肝氣郁和肝氣亢逆(肝陽、肝火、肝風(fēng)等)以及肝氣(陽)虛等。理論上肝氣郁結(jié)證“木郁達(dá)之”(《素問·六元正紀(jì)大論》)之治，似乎可以印證肝臟調(diào)節(jié)氣機(jī)的生理功能，但問題在于除肝郁外，《內(nèi)經(jīng)》尚有五臟之郁(《素問·六元正紀(jì)大論》)，說明五臟皆有調(diào)節(jié)氣機(jī)的功能。既然如此，何以獨(dú)冠肝以“疏泄”之用?是知“肝郁達(dá)之”之臨床并不足以建構(gòu)起“肝主疏泄”理論。肝氣(陽)虛與之同理。再就肝氣亢逆而言，五臟氣機(jī)也無不存在亢逆之變，但肝氣亢逆證較之其他臟氣亢逆卻有著一個引人注目的特點(diǎn)。如春脈太過的“眩冒”(《素問·玉機(jī)真藏論》)，悲哀動中所致的“陰縮而攣筋”(《靈樞·本神》)，筋巔疾的“身倦攣急”(《靈樞·癲狂》)以及“舌卷”(《靈樞·經(jīng)脈》)等。總之，肝氣亢逆證具有“動搖不定”的共同癥狀特征。這一特征使肝氣亢逆與其他臟氣亢逆區(qū)別開來，可以肯定《內(nèi)經(jīng)》對此有著深刻的認(rèn)識，故《素問·至真要大論》將肝病的病機(jī)概括為“諸風(fēng)掉?！?。

2 類比與肝——風(fēng)對應(yīng)關(guān)系的確立

中國古代的氣論自然觀認(rèn)為，自然界是一個統(tǒng)一于氣的有機(jī)整體，“通天下一氣耳”(《莊子·知北游》)。人亦毫無例外地由氣構(gòu)成，“人之生，氣之聚也”(《論衡·言毒》)?！端貑枴毭握摗吩?“人以天地之氣生……天地合氣，命之曰人?！庇捎谌伺c自然界有著同一的物質(zhì)基礎(chǔ)，與自然界遵循著同一的規(guī)律，故云:“人身一小天地”(《醫(yī)門棒喝·溫暑提綱》)，“人之與天地也同……其情一體也”(《呂氏春秋·情欲》)?！秲?nèi)經(jīng)》“智者察同，愚者察異”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)的觀點(diǎn)，正是釀成于這樣的背景。也正是這一根深蒂固的觀念，使得《內(nèi)經(jīng)》時代的醫(yī)家，將注意的焦點(diǎn)集中于事物的共性上，廣泛應(yīng)用“援物比類”(《素問·示從容論》)，因?yàn)轭惐鹊倪壿嬚谟谑挛锏耐恍?，類比推理、類比說理成為《內(nèi)經(jīng)》構(gòu)建及闡述醫(yī)學(xué)理論的核心方法之一。

風(fēng)是流動的氣，“夫大塊噫氣，其名為風(fēng)”(《莊子·齊物論》)?！皠印蹦孙L(fēng)之特性，《靈樞·刺節(jié)真邪》云:“大風(fēng)……不知東西，不知南北，乍上乍下，乍反乍復(fù)，顛倒無常。”《素問·風(fēng)論》云:“風(fēng)者善行而數(shù)變?！倍端貑枴り庩枒?yīng)象大論》則逕謂“風(fēng)勝則動?！备螝饪耗嬷皠訐u不定”癥狀特征，與自然界“風(fēng)”之善行主動特性相類。應(yīng)用類比方法，便可確立起肝-風(fēng)的對應(yīng)關(guān)系。十分明顯，早在《內(nèi)經(jīng)》的理論體系中，這一對應(yīng)關(guān)系已告確立。“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)一節(jié)經(jīng)文便足以為證。

3 五行學(xué)說的介入與木行特性的類比推衍

五行學(xué)說既是中醫(yī)學(xué)的說理工具，又是中醫(yī)學(xué)理論的有機(jī)組成部分，執(zhí)五行特性以說明和推衍相關(guān)事物或現(xiàn)象的特性是作為說理工具的五行學(xué)說所具有的重要功能之一?？贾T歷代有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)不難看出，一方面前賢對“疏泄”的理解有著頗多分歧，如王冰等以“疏泄”為生理之常，而高士宗等則以“疏泄”為病理之變。但另一方面又有著高度的一致性，這突出表現(xiàn)在從“肝主疏泄”理論的最早雛形直至其成熟，都規(guī)定著它與“木行”的緊密聯(lián)系，這一點(diǎn)是相當(dāng)明確的。茲錄數(shù)節(jié)文獻(xiàn)以為佐證:(1)“木德周行……其用曲直……其藏肝”(《素問·五常政大論》);(2)“木郁之發(fā)……民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，鬲咽不通，食欲不下，甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)，目不識人，善暴僵仆”(《素問·六元正紀(jì)大論》);(3)“肝木性疏泄，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆”(《類證治裁·肝氣肝火肝風(fēng)論治》);(4)“肝屬風(fēng)木……其臟主疏泄”(《銀海指南·肝經(jīng)主病》);(5)“肝主疏泄，肝病不能疏泄，木穿土位，亦脹矣”(《溫病條辨》);(6)“凡木之性專主疏泄”(《四圣心源·消渴根源》)。這一現(xiàn)象提示，“肝主疏泄”理論的發(fā)生與五行學(xué)說的介入及木行特性的類比推衍密切有關(guān)。

《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于肝木配屬的論述比比皆是。如《素問·水熱穴論》云:“春者木始治，肝氣始生。”《素問·玉機(jī)真藏論》云:“春脈者肝也，東方木也，萬物之所以始生也?！薄鹅`樞·熱病》云:“木者肝也?！庇拥戎赋?“肝喜條達(dá)而惡抑郁，有疏泄的功能，故以肝屬木。[2]”即認(rèn)為先有“肝主疏泄”的認(rèn)識，而后有肝木配屬。但實(shí)際上“肝主疏泄”理論認(rèn)識的發(fā)生在時間上要遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后于《內(nèi)經(jīng)》確立的肝木配屬關(guān)系。那么，肝木配屬是如何發(fā)生的?

考諸先秦文獻(xiàn)，肝臟的五行對應(yīng)關(guān)系有肝-木與肝-金配屬的不同。據(jù)《呂氏春秋·孟秋紀(jì)》之“孟秋之月……其祀門，祭先肝”。孟秋之月祭以肝，即以肝配金。唐·孔穎達(dá)《禮記正義·月令疏》云:“古《尚書》曰:脾，木也;肺，火也;心，土也;肝，金也;腎，水也。”許慎按:“《月令》春祭脾，夏祭肺，季夏祭心，秋祭肝，冬祭腎，與古《尚書》同?！边@與今文《尚書》“肝，木也;心，火也;脾，土也;肺，金也;腎，水也”之五行配屬相去甚遠(yuǎn)?？梢哉f除今文《尚書》外，《禮記·月令》、《呂氏春秋·十二紀(jì)》、《明堂月令》等多數(shù)文獻(xiàn)主張古文《尚書》的配法。

《內(nèi)經(jīng)》肝-木對應(yīng)與今文《尚書》同，但需要指出的是，作為醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，《內(nèi)經(jīng)》的肝-木對應(yīng)不可能是今文《尚書》現(xiàn)成配式的機(jī)械套用，醫(yī)學(xué)活動的參與是十分自然的事。如前所述，對肝氣亢逆之“動搖不定”癥狀特征的觀察，產(chǎn)生了肝與風(fēng)之間的對應(yīng)關(guān)系，而風(fēng)屬木。如《素問·五運(yùn)行大論》所云:“神在天為風(fēng)，在地為木?！边@樣，以風(fēng)為中介，應(yīng)用“同氣相求”(《易·乾·文言》)原理，便可推衍出肝屬木，肝-木配式的發(fā)生學(xué)軌跡大致如此。

關(guān)于木的特性，《尚書·洪范》曰:“木曰曲直。”“曲直……引申為條達(dá)……舒暢。[3]”繆希雍云:“扶蘇條達(dá)，木之象也”(《神農(nóng)本草經(jīng)疏·五臟苦欲補(bǔ)瀉》?？梢姡炯淳哂小笆栊埂敝?，于此《內(nèi)經(jīng)》是頗為認(rèn)同的?！端貑枴の宄Ｕ笳摗繁阍?“木德周行……其用曲直……其藏肝。”如此，執(zhí)木之特性便可推衍出“肝主疏泄”這一結(jié)論。

“木之性主于疏泄”(《血證論·臟腑病機(jī)論》)，“木之疏泄”(《四圣心源·消渴根源》)，“木以疏泄為性”(《醫(yī)學(xué)求是·血證求源論》)等表述，也無不說明“肝主疏泄”出于木之特性的推衍。正如李氏所云:“……肝屬木，木性條達(dá)，便成為后世作出“肝主疏泄”這一功能概括的濫觴。[4]”

當(dāng)然，實(shí)際應(yīng)用對“肝主疏泄”理論價值的肯定，又是該理論得以傳承、發(fā)展和完善不可或缺的因素。正如徐氏等所指出的那樣:“‘肝主疏泄’的理論，其關(guān)鍵并不在于它是不是原出于《內(nèi)經(jīng)》本旨的問題，而是在于此理論通過實(shí)踐驗(yàn)證，有沒有實(shí)際應(yīng)用價值的問題”[5]。

綜上可見，“肝主疏泄”理論的發(fā)生學(xué)原理有:①“以表知里”對肝臟病機(jī)的把握，并概括出“諸風(fēng)掉?！边@一特點(diǎn);②以中國古代氣論自然觀為應(yīng)用前提的類比構(gòu)建出肝-風(fēng)對應(yīng)關(guān)系;③五行學(xué)說介入，以風(fēng)為中介，應(yīng)用“同氣相求”原理，確立起肝與木的對應(yīng)關(guān)系，進(jìn)而執(zhí)木行特性類比推衍出“肝主疏泄”;④臨床選擇。

[1]王洪圖.內(nèi)經(jīng)選讀[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，1999.56.

[2]印會河.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1988.21.

[3]吳敦序.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1995.23.

[4]李如輝.發(fā)生藏象學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2003.57.

[5]徐余祥，陳可君，呂靜波.議論“肝主疏泄”的生理與病理[J].江蘇中醫(yī)，1988，(11):41.