李 楠，邱模炎

(中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102)

不寐是以經常不能獲得正常睡眠為特征的一種病證。膽與睡眠關系密切，各種致病因素影響到膽的生理功能，則可導致不寐。筆者認為，這類不寐包括膽腑自病與它臟及膽兩種情況。它臟及膽型是指由其他臟腑病變波及于膽，影響膽主決斷的功能，而致不寐;膽腑自病型是指或因邪氣侵襲或因正氣虛衰，致使膽腑自身功能失調而致不寐。對于前者重點在于治療原發(fā)臟腑疾病，但同時要兼顧恢復膽腑自身功能，后者重點在于治膽。

1 膽之生理功能及其與睡眠的聯系

1.1 膽之生理功能

《中醫(yī)基礎理論》將膽的生理功能歸納為儲藏膽汁、排泄膽汁、主決斷調節(jié)情志三方面。肝之余氣化生膽汁，匯聚于膽儲藏，通過肝的疏泄功能排出膽汁，以助消化。另一方面，膽為“中正之官”，與人的勇怯有關，同時配合肝主疏泄的作用，共同完成調暢情志的功能。

在中醫(yī)古代典籍中，對于膽的功能有更深刻的認識，一方面深入探討膽主決斷對五臟六腑的重要影響。《素問·六節(jié)藏象論》:“凡十一臟，取決于膽也?！睂Υ?，一般有以下理解:①《脾胃論·脾胃虛實傳變論》:“膽者，少陽春生之氣，春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余臟從之?！痹撚^點認為膽應于春，氣主升發(fā)，五臟六腑之氣皆賴之以生;②膽居相火，溫煦諸臟，十一臟皆賴之以榮;③精神活動系于五臟，決斷在膽，膽虛則謀慮不決，必影響神魂魄意志，而致五臟不安。另一方面認為，少陽為氣機升降出入之樞紐，而膽居少陽之樞?！端貑枴り庩栯x合》:“是故三陽之離合也:太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。”少陽主樞，通達表里、陰陽、上下，主氣機之樞，五臟六腑的功能活動全賴少陽之樞，氣機的暢達，升降出入的正常是生命活動的表現形式，升降出入停止，人的生命活動也就停止了。

1.2 膽與睡眠之關系

《內經》主要從衛(wèi)氣運行角度探討睡眠機制，認為衛(wèi)氣“晝行于陽，夜行于陰”，衛(wèi)氣行于陽則“寤”，行于陰則“寐”，因此衛(wèi)氣不能正常入陰則導致不寐。少陽主樞為氣機出入之沖要，在衛(wèi)氣從陽入陰運行中，膽之樞機作用不可忽視?？梢?，膽主決斷與主樞機兩方面功能均與衛(wèi)氣循行有著密切關系，從而在睡眠過程中發(fā)揮重要作用。

2 古代醫(yī)家對膽病不寐的相關論述

古代醫(yī)家對于膽腑不安導致不寐有較為深刻的研究，歸結起來有膽冷、膽火、膽虛、痰在膽經等認識，現擇要歸納如下。

2.1 膽冷

《集驗方·治虛煩不眠及汗出不止方》:“溫膽湯，治大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服此湯法?！薄吨T病源候論·大病后不得眠候》:“大病之后，臟腑尚虛，榮衛(wèi)未和，故生于冷熱。陰氣虛，衛(wèi)氣獨行于陽，不入于陰，故不得眠。若心煩不得眠者，心熱也;若但虛煩而不得眠者，膽冷也?！?/p>

2.2 膽虛

《太平圣惠方》:“膽虛不得睡者，是五臟虛邪之氣，干淫于心，心有憂恚，伏氣在膽，所以睡臥不安，心多驚悸，精神怯弱。蓋心氣憂傷，肝膽虛冷，致不得睡也?！薄妒備洝?“論曰:膽虛不眠者，膽為中正之官，足少陽其經也，若其經不足，復受風邪則膽寒，故虛煩而臥不安也。”

2.3 痰在膽經

《證治要訣》:“不寐有兩種:有病后虛弱及年高人陽衰不寐;有痰在膽經，神不歸舍，亦令不寐。”治療上主張以理氣化痰為主，方用溫膽湯加減?！稄埵厢t(yī)通》:“是以舉世用補心安神藥，鮮克有效，曷知五志不伸，往往生痰聚飲，飲聚于膽，則膽寒肝熱，故魂不歸肝而不得臥?！?/p>

2.4 膽火

《癥因脈治》內傷不寐6型，其中膽火一型，癥見“心煩躁亂，恍惚不寧，膽涎沃心也，甚則目黃目赤，夜不能寐。此膽火不得臥之癥也?！薄额愖C治裁》將不寐分為24型，其中膽火一型:“膽火郁熱，口苦神煩，宜溫膽湯加丹皮、山梔、鉤藤、桑葉。”

3 膽失決斷、樞機不利是膽病不寐的核心病機

首先，上述4種主要觀點，雖皆為獨立的病機理論，但其間亦有密切聯系，有些可相間為病。主要包括:①膽虛膽冷兼見。一方面，膽冷日久，損傷正氣，而兼膽虛，如《壽世保元》:“勞心膽冷”;另一方面，膽虛易受外寒，如《圣濟總錄》:“其經不足，復受風邪則膽寒?！雹谔蹬c寒并見。如《張氏醫(yī)通》:“飲聚于膽，則膽寒肝熱?！雹厶蹬c火并見。如《癥因脈治》:“濕熱聚于膽家……成痰成飲?！痹谂R床病理變化中，虛與實、寒與熱在一定條件下可相互轉化，因此對于膽病不寐的各種病機理論既要全面掌握，更要靈活運用。

其次，歷代文獻對膽病引發(fā)不寐的機理可歸納為兩方面:①由于各種原因導致膽主決斷功能失調，進而影響五臟六腑及神志，最終導致不寐。如《證治要訣》:“有痰在膽經，神不歸舍，亦令不寐。”《張氏醫(yī)通》:“膽寒肝熱，故魂不歸肝而不得臥?！雹谟绊懮訇枮闃械纳砉δ埽率刮迮K氣機不能正常運行，從而影響神志導致不寐。如《辨證錄》:“夫膽屬少陽，其經在半表半里之間，心腎交接之會也?！?/p>

兩種觀點都以膽的功能正常與否作為問題的核心。膽主決斷與少陽為樞兩方面功能是相輔相成的，一方面只有膽主決斷的功能正常，才能正常發(fā)揮少陽的樞機作用;另一方面少陽樞機通暢是發(fā)揮膽主決斷功能的必要前提。在病理情況下，膽病必然影響到主決斷、主樞機兩方面功能。因此，筆者將膽病不寐的病機核心歸納為膽失決斷、樞機不利。

4 膽怯易驚是膽病不寐主癥

通過對膽病不寐相關文獻材料的分析，筆者認為“膽怯易驚”可以作為膽病不寐的主癥。膽怯指人的勇氣不足，缺乏決斷力;易驚指容易受到外界驚擾，不能自己。歷代醫(yī)家對于膽病不寐的病機認識雖有一定的差異，但在癥狀描述中大多提到了類似“膽怯易驚”的癥狀?？梢姡懬右左@作為膽病的主癥，不僅見于膽氣虛證，不論外感、內傷及虛、實、寒、熱，任何病理因素侵襲于膽，都會影響膽主決斷的功能，從而出現膽怯易驚的癥狀。

在歷代文獻著作中亦提到了大量伴隨癥狀如恍惚多忘、頭目不清、心煩躁亂、目黃目赤、口苦神煩等，但這些癥狀一般僅見于某一類型的膽病。如口苦、目赤等一般見于膽火，恍惚多忘一般見于膽虛。這些癥狀不是所有膽病的共有癥狀，因此可以作為重要兼癥為臨床辨證論治提供依據，但尚不足以作為膽病不寐的主癥。

同時，臨床辨證論治過程中首要的兩個步驟是辨病位與辨病性，膽怯易驚是膽病定位診斷的重要依據，而其他證候多為定性依據，故將膽怯易驚作為膽病的的主癥是合乎辨證論治要求的。

5 溫膽湯為治療膽病不寐的主方

膽病不寐是從病位角度進行的一種病機概括方式。從現有文獻記載看，主要有膽冷、膽火、膽虛、痰在膽經4種主要表現形式。筆者未提出膽病不寐具體分型，因為上述4種證型尚不能完全概括膽病不寐。從理論上講，凡是能夠引起膽病的因素都可以造成膽病不寐的發(fā)生，臨床當以靈活辨證為主。因此，掌握膽的生理、病理特點，抓住膽病不寐的病機核心才是最關鍵的?；趯δ懖〔幻虏C核心的認識及部分臨床觀察，筆者認為可將“理氣利膽”作為膽病不寐的基本治法，方用溫膽湯加減。

溫膽湯最早見于《集驗方》，后世同名方劑甚多，《中醫(yī)方劑大辭典》收入同名而組成不同的溫膽湯有13首。《集驗方》由北周·姚僧垣著，高文鑄輯。其中卷五“治虛煩不眠及汗出不止方”條下收錄治療不眠方3首，分別為千里流水湯、溫膽湯、無名方。原方為生姜四兩，半夏二兩(洗)，橘皮三兩，竹茹二兩，枳實二枚炙，甘草一兩炙。上六味，切，以水八升，煮取二升，去滓，分三服。忌羊肉、海藻、菘菜、餳。

現今臨床最常用者為《三因方》所載，具有“理氣化痰，利膽和胃”之功效，其組成與《集驗方》所述略有不同?！度蚍健窞榘胂臏?次，竹茹、枳實麩炒去瓤各二兩，橘皮三兩，甘草一兩炙，白茯苓一兩半。上為剉散，每服四大錢，水一盞半，姜五片，棗一枚，煎七分，去滓，食前服?？梢钥闯觥度蚍健窚啬憸^《集驗方》所載減少了生姜的用量，增加了茯苓、大棗，劑型也由湯劑轉變?yōu)樯?。前者針對膽冷，而后者更偏重于膽虛及痰擾。

本方證多因素體膽氣不足，膽失疏泄，氣郁生痰，痰濁內擾，膽胃不和所致。治療上通過理氣化痰之法，使氣機疏暢則痰涎自除。全方藥性平和，可根據病證寒熱不同，隨證化裁。在前面的文獻材料中也可看到，大量使用溫膽湯及其類方如加味溫膽湯等記載，目前溫膽湯仍廣泛應用于膽病不寐的臨床治療。因而這里我想將溫膽湯提出作為治療膽病不寐的1個主方。臨床當中根據具體情況加減，比如膽熱者可以用黃連溫膽湯，加丹皮、山梔、鉤藤、桑葉等，膽火乘脾者用清膽竹茹湯。

中醫(yī)整體觀念認為，人體內外環(huán)境失常是發(fā)病的關鍵，情志失調是不寐發(fā)病的重要內因，同時外部環(huán)境包括社會、地域、環(huán)境、氣候等因素均對其產生影響?，F代醫(yī)學也看到了失眠與心理、社會等因素有關。膽病不寐作為不寐的一個類型，同樣與上述因素有關，因而在治療時注意調暢患者情志，引導患者減少外部環(huán)境中的不利因素也很重要。