劉憲軍（首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院藥劑科，北京市 101149）

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入發(fā)展，社會(huì)要求藥師從保障供應(yīng)型藥師轉(zhuǎn)變成參與臨床用藥、藥學(xué)保健的知識(shí)服務(wù)型的臨床藥師。2002年1月，衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中明確規(guī)定了臨床藥師的主要職責(zé)，其主要職責(zé)為“參與查房和會(huì)診，參加危重患者的救治和病案討論，對(duì)藥物治療提出建議，并設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案等”[1]。臨床藥師參與臨床會(huì)診，對(duì)臨床藥師的專業(yè)技術(shù)水平提出了較高要求。但目前，絕大多數(shù)醫(yī)院的臨床藥師尚未開(kāi)展參與臨床會(huì)診工作。我院按照該管理辦法的規(guī)定，建立了臨床藥師參與臨床會(huì)診的制度。我院臨床藥師工作制度明確規(guī)定，對(duì)于病情危重、治療中出現(xiàn)異常反應(yīng)、多臟器功能不全的患者，醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)多科會(huì)診時(shí)，臨床藥師必須參加。筆者自2008年參加全院臨床會(huì)診有近3年的時(shí)間，現(xiàn)就我院臨床藥師參與全院臨床疑難病例會(huì)診的實(shí)踐情況，略呈管見(jiàn)，以供臨床藥學(xué)工作者參考。

1 臨床藥師參加全院臨床會(huì)診前的準(zhǔn)備

1.1 理論知識(shí)的學(xué)習(xí)

臨床藥師具備必需的知識(shí)和技能是有效開(kāi)展臨床藥學(xué)工作的前提和條件。我院挑選藥學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)豐富（工作超過(guò)10年，職稱中級(jí)以上）的藥師，到衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地的“三甲”醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)。臨床藥師不僅要掌握充足而扎實(shí)的藥學(xué)知識(shí)，包括藥物治療學(xué)、臨床藥理學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和藥物流行病學(xué)等，而且還要對(duì)臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)有所了解，包括常見(jiàn)病的臨床表現(xiàn)、診斷、常用的輔助檢查和生化檢驗(yàn)知識(shí)及各指標(biāo)變化的臨床意義等。經(jīng)過(guò)系統(tǒng)地學(xué)習(xí)，臨床藥師積累了一定的醫(yī)藥知識(shí)，與臨床醫(yī)師也有了共同語(yǔ)言，培養(yǎng)了自己的臨床思維，為臨床藥師下一步進(jìn)入臨床奠定了基礎(chǔ)。

1.2 參加臨床藥學(xué)實(shí)踐

經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的理論知識(shí)學(xué)習(xí)，臨床藥師選定一個(gè)臨床科室進(jìn)行藥學(xué)實(shí)踐。每天上午臨床藥師去臨床科室參加查房工作，對(duì)一些危重、特殊患者建立藥歷。臨床藥師以建立藥歷的患者為重點(diǎn)，了解患者的病情變化、醫(yī)師用藥的依據(jù)、用藥效果及出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)。臨床藥師經(jīng)過(guò)1年在臨床中的藥學(xué)實(shí)踐，自身能力得到了很大提高，越來(lái)越得到醫(yī)師和患者的認(rèn)可。

2 臨床藥師參加全院臨床會(huì)診的步驟

2.1 臨床藥師對(duì)會(huì)診內(nèi)容查資料作準(zhǔn)備

全院會(huì)診一般由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科組織實(shí)施。在會(huì)診前1小時(shí)，醫(yī)務(wù)科會(huì)電話通知參加會(huì)診的各相關(guān)科室。臨床藥師在接到會(huì)診的通知后，馬上通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），調(diào)取患者的住院病歷，獲取患者的病史資料，包括患者的一些輔助檢查（生化、血常規(guī)以及微生物藥敏試驗(yàn)），對(duì)患者住院期間的用藥按時(shí)間先后進(jìn)行列表。臨床藥師在采集好病史資料，了解了患者的用藥情況后再參加會(huì)診，就會(huì)做到胸中有數(shù)，有的放矢。

2.2 臨床藥師在聽(tīng)取各科專家會(huì)診的意見(jiàn)后，對(duì)患者的藥物治療提出合理化建議

臨床藥師到達(dá)會(huì)診科室后，會(huì)診科室會(huì)發(fā)給每位會(huì)診者一份患者的病史資料（包括患者的病情介紹、治療經(jīng)過(guò)）。會(huì)議一般由醫(yī)務(wù)科主持，會(huì)診科室的臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄各位專家的會(huì)診意見(jiàn)。先由會(huì)診科室的醫(yī)師介紹患者的病史，然后由相關(guān)臨床科室發(fā)表會(huì)診意見(jiàn)，圍繞著患者的診斷醫(yī)技科室（放射科、B超室等科室）也會(huì)闡述自己的觀點(diǎn)。臨床藥師對(duì)患者前一段的藥物治療作出評(píng)價(jià)，在綜合各科的會(huì)診意見(jiàn)后，對(duì)下一步的藥物治療提出合理化建議。

2.3 會(huì)診后臨床藥師還要繼續(xù)關(guān)注患者

會(huì)診后，臨床藥師除了要對(duì)會(huì)診資料進(jìn)行整理外，還要與有關(guān)醫(yī)師及患者保持聯(lián)系，了解會(huì)診時(shí)提供的藥物治療方案是否被采納，如被采納，療效如何，有何不良反應(yīng)等[2]。只有患者的病情得到有效控制后，藥師的會(huì)診才算結(jié)束。

3 會(huì)診病例

3.1 病例1

患者，男，43歲，主因“四肢無(wú)力伴言語(yǔ)不利加重1 d”收入我院神經(jīng)內(nèi)科?；颊呒韧懈哐獕骸⒅夤芟?。入院后查體：體溫（T）36.0℃，呼吸（R）16次/min，心率（HR）83次/min，血壓（BP）205/130 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa）。頭CT可見(jiàn)多發(fā)梗塞灶，考慮腦梗塞，血十八項(xiàng)、凝血六項(xiàng)及血沉結(jié)果正常。

醫(yī)師給予醒腦、活血、抗凝治療。入院后第3天，患者突發(fā)高熱，T 39℃，哮喘發(fā)作，給予吸氧對(duì)癥治療。喘息未明顯緩解，于是轉(zhuǎn)入呼吸科。給予甲強(qiáng)龍160 mg靜滴，呋塞米20 mg入壺，同時(shí)給予頭孢哌酮/舒巴坦1.5 g，q8h抗感染治療。因患者血壓高，持續(xù)泵入硝普鈉，血壓維持在110～140/60～80 mmHg?；颊叽Y狀緩解。第6天，患者出現(xiàn)急性左心功能不全發(fā)作，間斷出現(xiàn)癲癇，四肢抽搐，嘔吐物為紅色，胃液潛血陽(yáng)性?？紤]存在上消化道出血，停用激素和活血藥。行心臟彩超檢查，結(jié)果示室間隔、左室后壁明顯肥厚，肥厚型心肌病不除外。第7天，患者神志模糊，呼之不應(yīng)，右側(cè)肢體肌張力明顯升高，血壓持續(xù)升高，最高達(dá)279/156 mmHg?；颊卟∏槲Ｖ?，請(qǐng)求全院會(huì)診。

臨床醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)：患者腦梗塞診斷明確，支氣管哮喘需進(jìn)一步明確診斷。患者的高血壓需做相關(guān)檢查，確認(rèn)是否嗜鉻細(xì)胞瘤或高同型半胱氨酸血癥?；颊唛L(zhǎng)期惡性高血壓，加之未服用抗高血壓藥，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，可能進(jìn)一步導(dǎo)致腎損害。

臨床藥師會(huì)診意見(jiàn)：（1）患者抗感染用的頭孢哌酮/舒巴坦已用8 d，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，引起出血傾向，鑒于患者已出現(xiàn)消化道出血，建議合用維生素K。（2）患者長(zhǎng)期惡性高血壓，加之應(yīng)用多種藥物進(jìn)行治療，會(huì)進(jìn)一步加重腎損害。在腎功能受損時(shí)，應(yīng)用硝普鈉會(huì)引起硫氰酸鹽的蓄積，從而引發(fā)中毒，建議持續(xù)泵入烏拉地爾。（3）鑒于患者發(fā)生腦血管意外，并出現(xiàn)癲癇癥狀，建議加用丙戊酸鈉抗癲癇治療，并定期監(jiān)測(cè)血藥濃度，避免再次發(fā)生癲癇對(duì)患者身體造成傷害。

會(huì)診后，醫(yī)師停用頭孢哌酮/舒巴坦，經(jīng)過(guò)抑酸、止血治療，消化道出血得到控制；通過(guò)持續(xù)泵入烏拉地爾，同時(shí)口服氨氯地平和福辛普利，患者血壓控制在120～140/60～75 mmHg；加用丙戊酸鈉后，患者癲癇未再發(fā)作。

3.2 病例2

患者，男，23歲，23年前被醫(yī)院確診為“血友病A”，間斷輸注Ⅷ因子、血漿治療，病情尚平穩(wěn)。6月前因肢體抽搐，出現(xiàn)右下肢血腫，局部破潰，伴發(fā)熱，體溫38℃，于2008年11月18日收入我院血液科進(jìn)行治療。入院后，給予抗感染、止血、補(bǔ)充凝血因子、對(duì)癥支持等治療。開(kāi)始給予頭孢美唑抗感染治療，療效不好，11月22日分泌物細(xì)菌培養(yǎng)為普通變形桿菌，對(duì)頭孢吡肟、亞胺培南/西司他丁等藥物敏感。換用頭孢吡肟抗感染治療，12月2日，體溫較前下降。鑒于頭孢吡肟已用10 d，換用加替沙星抗感染治療。12月12日，患者又出現(xiàn)發(fā)熱，抗感染藥物又換回頭孢吡肟進(jìn)行治療。12月20日，患者右膝部傷口滲出物培養(yǎng)為人葡萄球菌人亞種。改為去甲萬(wàn)古霉素抗感染。12月27日，患者T 38℃，反復(fù)咳嗽，有痰?；颊唛L(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物，考慮有真菌感染的可能，加用氟康唑。2009年1月13日分泌物再次培養(yǎng)為變形桿菌，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用哌拉西林抗感染治療。后來(lái)又改用環(huán)丙沙星、依替米星治療，患者仍發(fā)熱。鑒于患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，感染未能得到有效控制，2009年3月2日，科室請(qǐng)求全院會(huì)診。

臨床醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)：患者患有血友病，右下肢大腿皮膚紅腫，局部有破潰，傷口不易愈合，血性滲液不斷滲出，是導(dǎo)致應(yīng)用多種抗菌藥物后患者仍舊發(fā)熱的主要原因。感染如果得不到很好控制，可能誘發(fā)血性感染。在患者病情平穩(wěn)后，建議截肢。

臨床藥師會(huì)診意見(jiàn)：患者應(yīng)用抗菌藥物品種較多，應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)?；颊吆笃趹?yīng)用的抗菌藥物對(duì)革蘭陰性桿菌作用較強(qiáng)，對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌作用較弱，可加強(qiáng)對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的抗感染力度。另外，患者傷口較深，可能伴有厭氧菌感染。建議應(yīng)用頭孢唑林和甲硝唑聯(lián)合抗感染治療，觀察療效。

臨床藥師的建議被醫(yī)師采納，給予頭孢唑林1 g，q6h，甲硝唑1 g，q12h，靜脈點(diǎn)滴。4 d后，患者病情好轉(zhuǎn)，T 36.5～37℃，無(wú)咳嗽、咳痰。經(jīng)輸Ⅷ因子后傷口滲出減少。10 d后，患者病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行截肢手術(shù)。

4 會(huì)診體會(huì)

4.1 準(zhǔn)確、快速獲取患者的病史資料及用藥信息是臨床藥師做好會(huì)診的前提

全院會(huì)診一般由醫(yī)務(wù)科會(huì)診前1小時(shí)電話通知，如果醫(yī)院沒(méi)有安裝HIS系統(tǒng)的話，臨床藥師很難在短時(shí)間內(nèi)采集到患者的病史資料和用藥信息。目前，我院HIS系統(tǒng)較為完善，只要知道患者的病歷號(hào)，臨床藥師就能馬上看到患者的病程記錄、用藥信息及各種輔助檢查結(jié)果，并能利用中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）快速檢索相關(guān)醫(yī)藥文獻(xiàn)。

4.2 會(huì)診中臨床藥師應(yīng)當(dāng)集中精力，認(rèn)真聆聽(tīng)、勤于思考、敢于發(fā)言

對(duì)于會(huì)診經(jīng)驗(yàn)不足的臨床藥師來(lái)說(shuō)，聆聽(tīng)可以讓你了解臨床會(huì)診的具體步驟和全部過(guò)程，可以讓你學(xué)習(xí)臨床專家的邏輯思維和分析能力。一般臨床專家發(fā)言在前，臨床藥師發(fā)言在后，這是因?yàn)樵\斷在前，治療在后，只有弄清楚了疾病的診斷，臨床藥師制訂的藥物治療方案才能有的放矢。

臨床藥師認(rèn)真聆聽(tīng)的同時(shí)，還要勤于思考。把會(huì)診中聽(tīng)到的東西進(jìn)行消化、提煉、吸收，及時(shí)準(zhǔn)確地抓住會(huì)診的重點(diǎn)和最需要解決的問(wèn)題，考慮處理措施，為自己會(huì)診發(fā)言作準(zhǔn)備。

臨床藥師初次參加全院會(huì)診，往往思緒萬(wàn)千，不知從何處說(shuō)起，擔(dān)心發(fā)言不合適甚至不正確，貽笑大方。其實(shí)臨床藥師只要圍繞著會(huì)診的目的，結(jié)合臨床專家的發(fā)言，參照著會(huì)診前收集到的患者用藥信息，輪到自己發(fā)言時(shí)完全可以做到從容不迫。臨床藥師要敢于發(fā)言，只有敢于發(fā)言，你提出的合理建議才有可能被采納，才能獲得臨床醫(yī)師的認(rèn)可，從而提高自己會(huì)診時(shí)的自信心。發(fā)言之后，可以請(qǐng)參加會(huì)診的臨床專家批評(píng)指正，這樣慢慢地就會(huì)知道在會(huì)診中如何發(fā)言。

4.3 臨床藥師參加全院會(huì)診不但可以幫助臨床醫(yī)師更合理地優(yōu)化選擇藥物治療方案，還能促進(jìn)自身綜合素質(zhì)的提高

臨床藥師參加全院臨床會(huì)診，分析臨床用藥的療效、藥物相互作用與不良反應(yīng)等，同時(shí)根據(jù)患者病情為臨床醫(yī)師提供合理的治療方案，提高了藥物治療的安全性和有效性，發(fā)揮臨床藥師應(yīng)有作用，對(duì)臨床藥學(xué)的發(fā)展起到促進(jìn)作用[3]。另一方面，臨床藥師參加全院會(huì)診，還可加強(qiáng)自身的學(xué)習(xí)，從臨床醫(yī)師那里學(xué)到很多知識(shí)，比如像簡(jiǎn)單疾病的診斷、治療原則等，有助于臨床藥師臨床思維的形成。

隨著臨床藥師制度的建立、健全，臨床藥師參與臨床會(huì)診，并與醫(yī)師共同制訂藥物治療方案成為臨床藥學(xué)發(fā)展的主要方向[4]。這就要求臨床藥師應(yīng)重視臨床藥學(xué)專業(yè)知識(shí)和醫(yī)學(xué)等相關(guān)專業(yè)知識(shí)的持續(xù)補(bǔ)充[5]，不斷提高自身的綜合素質(zhì)，主動(dòng)加入到臨床會(huì)診這項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的藥學(xué)實(shí)踐中來(lái)，在臨床實(shí)踐過(guò)程中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，更好地為患者安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理使用藥物提供服務(wù)。

[1] 衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]24號(hào).

[2] 李忠東，劉 敏，張福成.藥師從事感染性疾病臨床藥學(xué)會(huì)診的體會(huì)[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2009，9（1）：56.

[3] 張俊忠.臨床藥師會(huì)診實(shí)踐與體會(huì)[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，29（6）：819.

[4] 任漢學(xué).臨床藥師參與發(fā)熱患者會(huì)診1例[J].中國(guó)藥房，2011，22（14）：1 344.

[5] 吳永佩，顏 青.臨床藥師參與臨床藥物治療工作模式探討[J].中國(guó)藥房，2008，19（20）：1 588.