陳桂芬 杜慧峰 王冬梅 劉蓉昕 劉 曄 李全亮 孟繁宇

(吉林省人民醫(yī)院，吉林 長春 130021)

多排螺旋CT成像技術(shù)的不斷進步使其在冠心病無創(chuàng)診斷方面的作用日漸重要。伴隨著64排螺旋CT的普及，其在成像和診斷中所面臨的問題，特別是鈣化病變對多排CT冠狀動脈成像狹窄準確性判斷的影響問題越來越為人們所關(guān)注。本文通過對有明顯鈣化血管段的冠狀動脈血管成像(CTA)影像結(jié)果進行診斷試驗評價(以冠脈造影為金標準)，從而明確鈣化病變對多排CT冠狀動脈成像狹窄準確性判斷的影響，及CTA評估鈣化冠脈管腔狹窄程度的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2008年10月至2009年10月在我科住院，住院期間同時進行了冠脈造影(CPG)及64排螺旋CT的CTA檢查，并且CTA顯示有明顯冠脈鈣化的患者共28例，平均年齡72歲;其中男性23例(81%)，女性5例(19%)。

1.2 方法

1.2.1 掃描前準備 患者檢查當日(或檢查前4 h)需空腹，進行碘過敏試驗。掃描前安靜休息，測心率應在60次/min左右，且心律整齊。若心率＞70次/min，則在掃描前1 h口服美托洛爾(倍他樂克)25 mg。

1.2.2 檢查方法 患者取仰臥位，雙臂上舉過頭，以減少偽影。連接心電監(jiān)護，確認基線平穩(wěn)、R波清晰、心率平穩(wěn)。以410 ml/s流速注入生理鹽水，確認靜脈通路通暢，無滲漏。先以610 ml/s流速注入歐乃派克(omnipaque 350)20 ml，以測定最佳的延遲掃描時間點。掃描起止平面上至氣管隆突下10 mm，下至心尖下10～15 mm。注入對比劑歐乃派克(omnipaque 350)的流速為 610 ml/s，總量 70～80 ml，繼而注入40 ml 0.9%生理鹽水。

1.2.3 圖像處理 采用回顧性心電門控技術(shù)，以R-R的75%或選擇最佳時相進行重建，重建層厚為0.625 mm。三維重建方法為曲面重建 (curvedplanner reformation，CPR)和三維容積再現(xiàn)(volumerendering，VR)。

1.2.4 血管造影檢查 針對研究對象的檢查結(jié)果分類。將28例研究對象的左主干、前降支、回旋支、右冠脈共112支血管按左主干，前降支近、中、遠段，回旋支近、中、遠段，右冠近、中、遠段共分為280個考察血管段，結(jié)合CAG及冠脈CTA結(jié)果，選出有鈣化病變的血管段共112段，無鈣化病變的血管段168段，分為兩組。以CAG結(jié)果為考察金標準，考察血管腔狹窄程度。狹窄程度≥50%為陽性，狹窄程度＜50%為陰性。

1.3 統(tǒng)計學分析 使用SPSS11.5統(tǒng)計軟件，分別對鈣化組血管段及非鈣化組血管段的冠脈CTA結(jié)果進行診斷試驗的評價。分析方法為Crosstabs。

2 結(jié)果

2.1 鈣化組與非鈣化組血管段64排螺旋CT冠脈CTA與CAG結(jié)果對比分析 鈣化組112段血管段CTA、CAG共陽性74段，共陰性10段，僅CTA陽性26段，僅CAG陽性2段。非鈣化組168段血管段中CTA、CAG共陽性43段，共陰性114段，僅CTA陽性9段，僅CAG陽性2段。

2.2 分別對上述兩組結(jié)果進行診斷試驗的評價 (1)鈣化組血管段敏感性(Sn)97.4%，特異性(Sp)27.8%，陽性預測值(+PV)74%，陰性預測值(-PV)83.3%。(2)無鈣化組血管段敏感性(Sn)95.6%，特異性(Sp)92.7%，陽性預測值(+PV)82.7%，陰性預測值(-PV)98.3%。

3 討論

我國冠心病發(fā)病率在不斷增加，年死亡率已達244/10萬(城市)和193/10萬(農(nóng)村)，成為死亡的第一病因。有創(chuàng)的CAG是冠心病診斷的“金標準”。雖然隨著設備、導管器材及造影技術(shù)的提高，造影并發(fā)癥、死亡率明顯降低，但其畢竟是一項有創(chuàng)性的檢查，而且CAG陰性的比例也很高，所以找到切實可行的無創(chuàng)檢查方法對合理利用醫(yī)療資源、減少患者負擔非常重要〔1，2〕。

近年來，隨著計算機三維重建技術(shù)的發(fā)展，CT冠狀動脈成像有了突破性進展。64排多螺旋CT(64 MDCT)在無創(chuàng)血管造影方面已向前邁出了重要的一步。已有多個研究中心的研究證明，64 MDCT的冠狀動脈成像與選擇性CAG比較有很高的陰性預測值和陽性預測值。作為冠心病的診斷方法，可以在很大程度上取代CAG。此外它還具有無創(chuàng)安全、簡便廉價和無需住院等優(yōu)勢。綜合多個國外的64 MDCT冠狀動脈成像與選擇性CAG對照的研究結(jié)果分析〔3～11〕:若以血管節(jié)段數(shù)作為評估對象，64 MDCT診斷冠心病的敏感性為64% ～99%，特異性為94% ～98%，陽性預測值為56% ～89%，陰性預測值為93% ～100%;若以血管支數(shù)作為評估對象，敏感性為87% ～97%，特異性為92% ～96%，陽性預測值為64% ～94%，陰性預測值為96%～99%;若以患者人數(shù)作為評估對象，敏感性為88% ～100%，特異性為75% ～100%，陽性預測值為83% ～100%，陰性預測值為82%～100%。

然而幾乎所有MDCT關(guān)于冠狀動脈成像的國內(nèi)外研究都表明，鈣化是影響MDCT對冠狀動脈成像判斷準確性的主要原因之一。Rubinshtein等〔12〕的一組100例患者的對照研究中有29例因存在嚴重的鈣化而無法進行評價。Cademartiri等〔13〕利用16 MDCT對100例疑有冠心病的患者進行了冠狀動脈CTA與CAG的對照分析，全部患者總的冠狀動脈鈣化積分為294±604，低鈣化積分組平均12±15，高鈣化積分組平均575±758(P＜0.01)，低鈣化積分組對狹窄段識別的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為89.7%、97.6%、83.6%和98.6%;而高鈣化積分組的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為93.3%、92.8%、75.4%和98.3%。兩組差異有統(tǒng)計學意義。因此認為即使存在高的鈣化積分，MDCT的分析結(jié)果也不會明顯降低整體的診斷精度。

本研究觀察到:①64排螺旋CT完全可以作為無創(chuàng)的篩查冠心病的手段，其各項診斷試驗評價均表明此方法是可行的、可取的，尤其64排螺旋CT冠脈 CTA的陰性預測值可達98.3%，如此精準的冠心病排查能力使得其在冠心病無創(chuàng)篩查方面不可替代。②鈣化病變明顯干擾了64排螺旋CT診斷冠脈管腔狹窄程度和斑塊性質(zhì)的準確性和特異性。因此，鈣化不僅會明顯降低64排螺旋CT冠脈CTA診斷斑塊的特異性，而且會使冠心病的誤診率明顯提高，故對鈣化血管狹窄程度的評價方面，64排螺旋CT冠脈CTA還有待進一步完善。

1 胡大一，馬長生.心臟病學實踐〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:647-54.

2 王照謙，楊志強，朱 皓，等.16層CT顯示冠狀動脈狹窄與導管法造影的對照研究〔J〕.放射學實踐，2005;20(3):190-4.

3 Leber AW，Knez A，von Ziegler F，et al.Quantification of obstructive and nonobstructive coronary lesions by 64-slice computed tomography〔J〕.J Am Coll Cardiol，2005;46(1):147-54.

4 Leshka S，Alkadhi H，Plass A，et al.Accuracy of MSCT coronary angiography with 64-slice technology:first experience〔J〕.Eur Heart J，2005;26(15):1482-7.

5 Pugliese F，Mollet NR，Runza G，et al.Diagnostic accuracy of non-invasive 64-slice CT coronary angiography in patients with stable angina pectoris〔J〕.Eur Radiol，2006;16(3):575-82.

6 Raff GL，Gallagher MJ，O'Neill WW，et al.Diagnostic accuracy of noninvasive coronary angiography using 64-slice spiral computed tomography〔J〕.JAm Coll Cardiol，2005;46(3):552-7.

7 Schuijf JD，Pundziute G，Jukema JW，et al.Diagnostic accuracy of 64-slice multislice computed tomography in the noninvasive evaluation of significant coronary artery disease〔J〕.Am J Cardiol，2006;98(2):145-8.

8 Ropers D，Rixe J，Anders K，et al.Usefulness of multidetector row spiral computed tomography with 64-0.6mm collimation and 330-ms rotation for the noninvasive detection of significant coronary artery stenoses〔J〕.Am J Cardiol，2006;97(3):343-8.

9 Ehara M，Surmely JF，Kawai M，et al.Diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography for detecting angiographically significant coronary artery stenosis in an unselected consecutive patient population:comparison with conventional invasive angiography〔J〕.Circ J，2006;70(5):564-71.

10 Nikolaou K，Knez A，Rist C，et al.Accuracy of 64-MDCT in the diagnosis of ischemic heart disease〔J〕.AJR Am JRoentgenol，2006;187(1):111-7.

11 Hamon M.Biondi-Zoccai GG，Malagutti P，et al.Diagnostic performance of multislice spiral computed tomography of coronary arteries as compared with conventional invasive coronary angiography:a meta-analysis〔J〕.J Am Coll Cardiol，2006;48(9):1896-910.

12 Rubinshtein R，Halon DA，Gaspar T，et al.Usefulness of 64-slice multidetector computed tomography in diagnostic triage of patients with chest pain and negative or nondiagnostic exercise treadmill test result〔J〕.Am JCardiol，2007;99(7):925-9.

13 Cademartiri F，Runza G，Moller NR，et al.Impact of intravascular enhancement，heart rate，and calcium score on diagnostic accuracy in multislice computed tomography coronary angiography〔J〕.Radiol Med，2005;110(1-2):42-51.