張建都 王泰岳 陳 劍 (南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院普外科,江蘇 淮安 223300)

老年急性重癥膽管炎(ACST)是膽道外科一種嚴(yán)重感染性疾病,如診斷處理不及時(shí)或不合理,患者預(yù)后不佳,甚至危及生命,病死率可高達(dá) 50%～70%〔1〕。本院 2002～2009年共收治 60歲以上符合ACST診斷標(biāo)準(zhǔn)者 32例,本文給予回顧性臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 32例,男 14例,女 18例,年齡 60～87〔平均(68.5±7.9)〕歲。發(fā)病至就診時(shí)間 6 h～8 d。既往均有膽道病史,有一次以上膽道手術(shù)史 4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 32例均有不同程度右上腹痛病史,其中典型膽絞痛者 18例(56.3%),寒戰(zhàn)、發(fā)熱 12例(37.5%),黃疸 26例(81.3%),神志改變 10例(31.3%),脈搏＞120次/min 24例(75%),休克血壓 ＜12 kPa 23例(71.9%),白細(xì)胞 ＞20×109/L 16例(50%),水電解質(zhì)紊亂 17例(53.1%)。

1.3 伴隨疾病 常見(jiàn)伴隨疾病有:慢性支氣管炎、肺氣腫、高血壓、冠心病、糖尿病、腎功能不全等。一種以上并存病者 18例(56.3%),二種以上并存病者 8例(25%)。

1.4 治療方法 本組 32例中,手術(shù)治療 26例,因病情危重或家屬拒絕手術(shù)治療而保守治療 6例,其中手術(shù)組中行單純膽總管切開(kāi)取石加 T管引流 18例,附加膽囊切除術(shù) 4例,經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)(PTCD)2例,經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流(ENBD)1例,內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)1例。

1.5 結(jié)果 手術(shù)組治愈 24例,死亡 2例,非手術(shù)組經(jīng)抗感染、抗休克、保護(hù)重要臟器功能等搶救,2例好轉(zhuǎn),另 4例經(jīng)搶救無(wú)效死亡,死亡率在手術(shù)組和非手術(shù)組有顯著差異。其中死于呼吸衰竭 3例,彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)1例,中毒性休克 2例。

2 討 論

2.1 老年ACST的臨床特點(diǎn) ①臨床表現(xiàn)與疾病嚴(yán)重程度不成比例。老年人機(jī)體免疫力下降,抗病能力差,對(duì)炎癥應(yīng)激反應(yīng)遲鈍,臨床表現(xiàn)不典型,與疾病程度不成比例,常不能真實(shí)反映疾病的嚴(yán)重程度。②病情發(fā)展迅速,較早出現(xiàn)毒血癥和膽血癥,易導(dǎo)致中毒性休克和臟器衰竭〔2〕。本組中毒性休克高達(dá)71.9%,2例死亡。由于老年人肝臟解毒功能減弱,網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能受損,當(dāng)膽道梗阻,膽汁感染,膽道內(nèi)壓力增高,大量?jī)?nèi)毒素進(jìn)入血中引起休克,不及時(shí)治療可導(dǎo)致多臟器功能衰竭。因此,預(yù)防和早期治療是降低并發(fā)癥和病死率的重要步驟。③伴隨疾病多見(jiàn),術(shù)后并發(fā)癥及死亡率高。老年人由于各重要臟器生理功能退化,常伴有不同程度的內(nèi)科疾病,這些疾病存在,使病人的抗病能力及耐受手術(shù)的能力下降,致術(shù)后并發(fā)癥及死亡率高,給本病治療帶來(lái)較大困難。

2.2 重視早期手術(shù),選擇合理手術(shù)方式 老年人并存病多,抗病能力差,只有早期手術(shù),盡快解除膽道梗阻,引流膿性膽汁阻斷大量細(xì)菌和毒素入血,才能在重要臟器功能發(fā)生不可逆損害和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生之前,逆轉(zhuǎn)病情發(fā)展,掌握救治的主動(dòng)全,亦是降低老年人 ACST病死率的關(guān)鍵〔3～5〕。急診手術(shù)原則是簡(jiǎn)捷,有效,去除或引流病灶,解除膽道梗阻,阻止膽血癥和休克發(fā)展,挽救生命〔6,7〕。術(shù)式的選擇應(yīng)視患者全身情況、局部解剖及病理改變而定。通常采用的是膽總管切開(kāi)減壓 T管引流,但要注意肝內(nèi)膽管引流通暢,因?yàn)橛械哪懝芄Ｗ枋嵌鄬用娴?。多發(fā)性肝膿腫是本病嚴(yán)重而常見(jiàn)的并發(fā)癥,應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)和同時(shí)處理。新近的一些膽道引流技術(shù),如 ENBD、PTCD或 EST〔8〕等,對(duì)膽道減壓有一定作用,但引流管纖細(xì),易堵塞,實(shí)際引流效果不太理想,膽道切開(kāi)減壓引流仍為理想的急診手術(shù)方式。不應(yīng)該把年齡大、并存病多、手術(shù)難度大等作為手術(shù)禁忌證而放棄手術(shù)。筆者的經(jīng)驗(yàn),對(duì)老年ACST要早期不失時(shí)機(jī)地手術(shù),過(guò)分強(qiáng)調(diào)手術(shù)的危險(xiǎn)性和片面強(qiáng)調(diào)手術(shù)的不徹底性,或手術(shù)與否猶豫不決,均可喪失時(shí)機(jī)。

2.3 加強(qiáng)圍術(shù)期處理 圍術(shù)期處理關(guān)系到手術(shù)的成功與失敗,是提高老年ACST搶救成功的關(guān)鍵措施。術(shù)前應(yīng)全面檢查,正確評(píng)估重要臟器功能,注意保護(hù)肝腎心肺腸道等器官功能,改善全身情況,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化。積極抗休克治療,重視補(bǔ)充有效循環(huán)量,并偏重于膠體成分入量;聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素以控制感染,同時(shí)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)以提高機(jī)體的應(yīng)激能力;穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,糾正水電酸堿平衡失調(diào)。力爭(zhēng)短期內(nèi)改善休克狀態(tài),使之能夠耐受手術(shù),為急癥手術(shù)創(chuàng)造有利條件,以降低病死率,提高療效。術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,應(yīng)用白蛋白、腸外營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),多次少量輸血或血漿,積極糾正低蛋白血癥和能量失衡,以防止切口裂開(kāi),對(duì)高血壓冠心病陳舊性心肌梗死者,應(yīng)在術(shù)中加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù),術(shù)后注意輸液速度及輸液量,對(duì)有梗死先兆的病人應(yīng)用擴(kuò)冠藥物預(yù)防。老年人的肺順應(yīng)性低,術(shù)后易出現(xiàn)肺不張、肺炎、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),術(shù)后應(yīng)給予吸氧、霧化吸入、叩背排痰,保持呼吸道通暢,對(duì)呼吸功能不全的病人提倡術(shù)后早期應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。

總之,認(rèn)識(shí)老年ACST的臨床特點(diǎn),重視早期手術(shù),選擇合理手術(shù)方式,并加強(qiáng)圍術(shù)期處理,是降低死亡率,提高療效的重要措施。

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