方德根

（安徽宣城市人民醫(yī)院，安徽 宣城 242000）

1 資料與方法

1.1 一般資料

統(tǒng)計(jì)宣城市人民醫(yī)院外科在2008年1月至2010年10月間采用分段小切口橫切橫縫加括約肌松解術(shù)治療的環(huán)狀痔患者43例，男29例，女14例，年齡最小27歲，最大72歲，平均46歲，病程5年以內(nèi)11例，5～10年22例，10年以上10例，8例既往有1～2次痔手術(shù)史。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前晚清潔灌腸或口服20%甘露醇250mL加5%葡萄糖氯化鈉500mL以排盡大便，術(shù)晨禁食、水，術(shù)前30min肌內(nèi)注射魯米那0.1g，排空膀胱。

1.3 手術(shù)方法

43例患者均在腰麻或硬膜外麻醉下進(jìn)行，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。在麻醉擴(kuò)肛狀態(tài)下檢查，以3，7，11點(diǎn)三個(gè)母痔為中心，用組織鉗將母痔區(qū)痔組織拉出，并以此為重點(diǎn)目測(cè)設(shè)計(jì)。根據(jù)環(huán)狀混合痔母痔的形態(tài)的大小，按照母痔體兩側(cè)的自然凹陷處作為界線。在母痔兩側(cè)各夾一把組織鉗將該段痔組織提起，在兩鉗間距齒線下約0.3cm處橫行切開(kāi)痔核黏膜至界線處，使其成為一個(gè)獨(dú)立的痔組織。細(xì)致剝離，外痔部分可行鈍性剝離，內(nèi)痔部分需鈍性和銳性相結(jié)合，盡量防止內(nèi)痔靜脈叢破裂出血，剝離至齒狀線以上約0.3～0.5cm處痔核蒂部，并顯露內(nèi)括約肌下緣，切除痔核，將切緣以細(xì)絲線橫行縫合數(shù)針，無(wú)需過(guò)于嚴(yán)密，保持創(chuàng)緣不出血及相對(duì)光整即可，以同樣方法處理另兩處母痔，將母痔之間的各較小痔核分別盡量靠近基底部鉗夾，在血管鉗下剪開(kāi)痔核表面黏膜或皮膚后，縫扎基底，切除痔核，創(chuàng)面呈“V”型，任其敞開(kāi)不縫合，以利引流，縫扎線與縫合線盡量高低不平，不在同一平面上如有肥大肛乳頭一并切除，保留3個(gè)以上不小于0.5cm長(zhǎng)的皮橋，對(duì)皮橋下痔組織也予以潛行剝離摘除，以此方法一次性完全分段結(jié)扎切除整個(gè)環(huán)狀痔。于骶后方電凝切斷暴露的內(nèi)括約肌及外括約肌的皮下部，指診肛門(mén)擴(kuò)張，輕松容納術(shù)者兩指，環(huán)形束帶感消失，修剪創(chuàng)緣整齊，過(guò)長(zhǎng)皮贅予切除，徹底止血，創(chuàng)面用肛管外裹凡士林紗布填塞，松緊適宜，妥善固定，起壓迫止血兼排氣及擴(kuò)肛作用，術(shù)畢均常規(guī)應(yīng)用抗生素、止血?jiǎng)们閼?yīng)用消腫藥，如七葉皂甙鈉，地奧司明等，禁食1d，后改為普食，控制排便2～3d，排便時(shí)拔除凡士林紗布，以后每天用1∶5000高錳酸鉀溶液泡洗3～4次，每次5～10min，術(shù)后要注意引流通暢，避免括約肌切斷處外口生長(zhǎng)過(guò)快，造成術(shù)后肛門(mén)狹窄或肛瘺形成，術(shù)后10d如縫線未脫落可予拆除。

2 結(jié) 果

術(shù)后觀察，治愈時(shí)間5～10d，平均術(shù)后住院日7d，術(shù)后疼痛均較輕微，無(wú)肛緣殘留皮贅，無(wú)繼發(fā)性出血、肛門(mén)不適、黏膜外翻、術(shù)口感染等，術(shù)后隨訪3個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)痔復(fù)發(fā)和肛瘺形成，無(wú)肛門(mén)狹窄和大便失禁。

3 討 論

環(huán)狀痔是一種較嚴(yán)重的肛門(mén)疾病，是混合痔的進(jìn)一步加重，內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔血管叢的相互融合，臨床表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時(shí)存在。嚴(yán)重時(shí)呈環(huán)形脫出，稱之為環(huán)狀混合痔。該病是肛腸科難治性疾病之一，手術(shù)是其主要治療方法。隨著人們對(duì)痔病本質(zhì)認(rèn)識(shí)的更新，環(huán)狀混合痔的術(shù)式亦不斷的在演變，以往用傳統(tǒng)的混合痔外剝內(nèi)扎和橫切縱縫術(shù)等術(shù)式，術(shù)后疼痛天數(shù)長(zhǎng)，易發(fā)生創(chuàng)緣水腫、繼發(fā)性肛裂、肛管狹窄、不能一次性切除所有痔核及痔復(fù)發(fā)率高等均常見(jiàn)。手術(shù)創(chuàng)傷及肛門(mén)內(nèi)括約肌痙攣，引起肛門(mén)術(shù)后的疼痛，內(nèi)括約肌痙攣使血液、淋巴液回流障礙，引起創(chuàng)緣水腫，創(chuàng)緣水腫刺激局部神經(jīng)末梢，加重肛門(mén)疼痛，疼痛又刺激內(nèi)括約肌痙攣，加重了創(chuàng)緣水腫的發(fā)生，二者形成惡性循環(huán)[1]；肛管口徑的變化是術(shù)后是否引起肛管狹窄的關(guān)鍵原因，與切除痔核的數(shù)量有關(guān)，成人肛管在舒張狀態(tài)下直徑約為3.0cm，其周長(zhǎng)約為9cm，切除一個(gè)痔核后肛管周長(zhǎng)約減少1cm，一次切除3個(gè)痔核，肛管周長(zhǎng)減少約3cm，其直徑由原來(lái)的3cm縮小為2cm，一般認(rèn)為小于這個(gè)直徑就可能發(fā)生肛門(mén)狹窄[2]。采用該術(shù)式可切除環(huán)狀痔所有痔核，切口縫合既可以避免術(shù)后創(chuàng)面出血，又可以減少大便時(shí)的污染，因而減少了感染的發(fā)生概率，同時(shí)在骶后位切斷部分內(nèi)外括約肌，能起到如下作用：可擴(kuò)大肛門(mén)的直徑，防止肛門(mén)狹窄的發(fā)生；解除括約肌痙攣，改善肛管直腸的血液循環(huán)，減輕了創(chuàng)緣水腫；肛管靜息壓下降，使其血液、淋巴液回流順暢，有效減輕術(shù)后肛門(mén)切口的疼痛，有利于術(shù)后大便排出，加快了切口愈合[3]，而部分括約肌切斷，不破壞肛門(mén)、肛管的形態(tài)和功能。切斷括約肌時(shí)需要注意的是，僅切斷暴露的內(nèi)括約肌及外括約肌的皮下部即可，勿切除過(guò)多，造成術(shù)后大便失禁，特別是對(duì)肛門(mén)原本松弛的高齡患者。術(shù)后要注意引流通暢，外口生長(zhǎng)過(guò)快，形成肛周膿腫或肛瘺及肛門(mén)狹窄[4]。該術(shù)式保留了齒線上0.3～0.5cm以上的黏膜和齒線下0.3cm以上的皮膚，仍保留了齒線區(qū)的功能，符合肛門(mén)生理，不會(huì)影響肛門(mén)的控便功能，較傳統(tǒng)Whitehead手術(shù)及其改良手術(shù)比較，其切除范圍更小，一次性切除全部痔核更徹底，同時(shí)能盡量保留更多正常的肛管組織，使肛管形態(tài)和肛門(mén)功能得到更好的保護(hù)，術(shù)中及術(shù)后出血量均少，創(chuàng)面愈合亦快，各種并發(fā)癥及術(shù)后不適均相對(duì)輕微，療效肯定，值得臨床應(yīng)用。

[1]劉建平.內(nèi)括約肌部分切斷及保留齒線在環(huán)狀混合痔術(shù)中的應(yīng)用[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,1999,21(5):301.

[2]趙學(xué)軍,周曉坤,陳公民.保留齒線環(huán)狀痔切除123例分析[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2005,20(1): 74.

[3]代述東.保留皮橋分段剝?cè)觾?nèi)括約肌松解術(shù)治療環(huán)狀嵌頓性混合痔的臨床研究[J].中醫(yī)外治雜志,2010,19(3):6-7.

[4]周泠,鐘安樸,胡勇.外剝內(nèi)扎和橫切縱縫加側(cè)切術(shù)在環(huán)狀痔中的應(yīng)用[J].結(jié)直腸肛門(mén)外科,2009,15(4):29-39.