何玉梅 陳黨生

（湖南省株洲市一醫(yī)院湘安分部綜合內(nèi)科，湖南 株洲 412000）

毒蛇咬傷是我國南方地區(qū)夏季常見急癥，又以蝮蛇咬傷最為常見。受傷者以農(nóng)民居多，考慮其經(jīng)常從事野外作業(yè)及缺乏防護(hù)意識有關(guān)。湖南省株洲市一醫(yī)院是株洲地區(qū)蛇傷治療中心，每年收治蛇傷患者近百多例，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。2009年3月至2011年5月湖南省株洲市一醫(yī)院收治205例毒蛇咬傷患者，經(jīng)過積極救治與精心護(hù)理，療效滿意?，F(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

本組205例患者，男132例，女73例。年齡1.5～69歲。蛇咬傷原因，戶外玩耍，田間勞作或捕蛇時被蛇咬傷。咬傷足部151例，手部53例，頭部1例。咬傷到就診時間最短2h，最長9d。蝮蛇咬傷195例，眼鏡蛇咬傷5例，五步蛇咬傷5例。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 局部表現(xiàn)

毒蛇咬傷時，局部傷口有一對毒牙痕，從兩齒之間距離可推斷蛇的大小，咬傷后局部傷口疼痛，腫脹迅速蔓延，常伴有皮下出血性瘀斑，血水泡甚至局部組織壞死。

2.2 全身表現(xiàn)

可出現(xiàn)不同程度的全身中毒癥狀，表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、眼瞼下垂、視物模糊、寒戰(zhàn)發(fā)熱、四肢無力、全身肌肉酸痛。嚴(yán)重者胸悶、氣促、血尿、少尿、心律失常、肺水腫、呼吸肌麻痹等。最終導(dǎo)致多臟器衰竭而死亡。

3 診斷依據(jù)

①有毒蛇咬傷史。②傷口牙痕形態(tài)、數(shù)目、深淺及毒牙間距。③參考臨床特征、表現(xiàn)、局部癥狀及全身癥狀。

4 急 救

4.1 傷口處理

就診后立即檢查傷口，發(fā)現(xiàn)毒牙殘留，立即拔除，用生理鹽水，雙氧水徹底沖洗，去除傷口周圍蛇毒，減輕中毒癥狀。五步蛇咬傷的傷口常流血不止，不宜切開傷口，以防流血過多，危及生命。對于確診為毒蛇咬傷，傷口局部腫脹明顯者，要進(jìn)行傷口擴(kuò)創(chuàng)處理，常規(guī)消毒后沿牙痕作“1”字形切開傷口，長約1cm ，但切口不宜太深，達(dá)皮下即可，使殘存的蛇毒便于排除，又不導(dǎo)致流血不止。避免傷及神經(jīng)、血管和把蛇毒引進(jìn)深部組織?；蛴?號或12號針頭散在刺孔，促其滲出以緩解傷肢張力。傷口腫脹疼痛明顯者取季德勝蛇藥20片碾碎，用生理鹽水調(diào)成糊狀，以創(chuàng)周為中心，上下各10cm均勻涂布以消腫止痛。每天2～3次。

4.2 藥物治療

患者無論發(fā)病時間長短，就診后盡早使用抗蛇毒血清，不同種類的毒蛇咬傷后盡量使用相應(yīng)單價抗蛇毒血清。使用抗蛇毒血清前先做皮試，皮試陽性者行脫敏治療。常規(guī)24h內(nèi)使用馬血清破傷風(fēng)免疫球蛋白1500u肌內(nèi)注射，它實(shí)際上就是一種抗體，注射后就可以產(chǎn)生保護(hù)作用。早期應(yīng)用地塞米松、甲強(qiáng)龍等激素沖擊治療及維持劑量治療。常規(guī)預(yù)防感染、止血、消腫等處理。及早防治并發(fā)癥，適量靜脈補(bǔ)液，利尿，促進(jìn)毒素排出，維持水電解質(zhì)平衡及生命體征的穩(wěn)定?？诜镜聞偕咚幤Ｊ讋?0片，以后每6h服10片，直至痊愈。亦可服用腫節(jié)風(fēng)片以加強(qiáng)消腫止痛作用?？诜鍩峤舛鞠[止痛的中藥，常用的方劑有五味消毒飲和瀉心湯加減每天1劑，每天口服2～3次。

4.3 及時觀察和處理并發(fā)癥

密切觀察蛇傷的局部是否腫脹，腫脹發(fā)展速度，是否影響動靜脈循環(huán)，是否伴有局部或全身出血點(diǎn)等情況?；颊呔癫睿庾R障礙加重是全身情況惡化的征兆，要及時進(jìn)行處理。當(dāng)尿量、腎功能、血鉀發(fā)生變化，出現(xiàn)少尿或無尿時，應(yīng)立即行血液透析治療。

5 護(hù) 理

5.1 快速建立有效的循環(huán)和呼吸通道

毒蛇咬傷的患者病情變化快，護(hù)士接診時如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸困難，四肢無力等癥狀，積極配合醫(yī)師搶救，迅速開放患者氣道，協(xié)助醫(yī)師行氣管內(nèi)插管術(shù)，使用人工呼吸機(jī)輔助呼吸。同時快速建立靜脈通路，盡快滴注相對應(yīng)的抗蛇毒血清，配合醫(yī)師處理傷口，嚴(yán)密監(jiān)測病情變化[1-3]。

5.2 及時準(zhǔn)確注射抗蛇毒血清[4,5]

采用雙靜脈通道方法，一條靜脈通道滴注生理鹽水100mL加地塞米松10mg；另一條靜脈通道滴注生理鹽水100mL加單效價的抗蛇毒血清。滴速開始控制10～15滴每分鐘，15min后如無不良反應(yīng)，可將速度調(diào)至30～40滴每分鐘。應(yīng)用抗蛇毒血清時，護(hù)士應(yīng)密切觀察有無過敏反應(yīng)，應(yīng)用時最好有醫(yī)師在場，時刻警惕過敏反應(yīng)的發(fā)生，并做好一切搶救準(zhǔn)備。

5.3 傷肢的護(hù)理

毒蛇咬傷后不要驚慌亂跑，盡可能減少活動，延緩毒素?cái)U(kuò)散。做好傷口部位的清潔消毒處理，在傷肢下面鋪一次性中單，中單上面放置無菌巾，并及時更換，預(yù)防感染。傷口若在四肢部位，應(yīng)讓傷肢處于下垂位置或平放并制動，以控制腫脹上延。恢復(fù)期可給予墊高肢體，高于心臟水平約2cm～3cm，以利于消腫。同時護(hù)理人員要鼓勵患者定時做適當(dāng)?shù)闹w功能鍛煉，促進(jìn)傷肢功能恢復(fù)，防止肌肉萎縮，傷肢僵直。但不宜劇烈運(yùn)動。

5.4 嚴(yán)密觀察病情

由于毒蛇咬傷患者病情極易出現(xiàn)惡化，危重患者在短時間內(nèi)可出現(xiàn)呼吸麻痹、中毒或出血性休克、腎功能衰竭等。可采用心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征。注意患者瞳孔、意識、呼吸頻率、深度及尿液的變化。同時配合醫(yī)師進(jìn)行血、尿、便常規(guī)，心電圖及肝腎功能檢驗(yàn)。如出現(xiàn)意識模糊、胸悶氣促、心動過緩、呼吸減慢、傷口流血不止、嘔血、排伯油樣便或尿液異常等全身中毒反應(yīng)時，應(yīng)立即報告醫(yī)師并迅速配合醫(yī)師及時處理，為搶救患者的生命贏得時機(jī)。

5.5 心理護(hù)理

多數(shù)毒蛇咬傷的患者，精神非常緊張，極度恐懼，擔(dān)心有生命危險。護(hù)士在急救過程中要鎮(zhèn)定，動作要敏捷，使用安撫語言，關(guān)心體貼患者。傾聽患者對痛苦及恐懼的訴說。安慰、鼓勵患者，消除患者的恐懼心理。并向家屬講明病情急救方案的目的及注意事項(xiàng)，使家屬協(xié)助護(hù)士共同減輕患者的心理壓力。

5.6 飲食護(hù)理

急性期進(jìn)食高維生素，清淡易消化的飲食，忌食葷、腥、發(fā)物及辛辣刺激性食物。鼓勵患者多喝水，保持大便通暢，以促進(jìn)毒素排泄。全身狀況好轉(zhuǎn)時增加營養(yǎng)，以增強(qiáng)體質(zhì)。

6 結(jié) 果

本組205例毒蛇咬傷患者，其中168例經(jīng)積極救治與精心護(hù)理，患者痊愈出院；36例經(jīng)救治癥狀明顯好轉(zhuǎn)，患者因費(fèi)用問題簽字出院；1例致殘，因?yàn)槲宀缴咭种负笊叨咎幚聿患皶r，引起骨髓炎而截指。所以，在本組病例中，顯效168例，有效36例，有效率99.5%；截指1例，致殘率0.5%；無死亡病例。平均住院天數(shù)4.3d。

7 討 論

毒蛇咬傷為臨床常見的急重癥，治療關(guān)鍵是早期局部處理，盡快注射抗蛇毒血清，以防止蛇毒繼續(xù)吸收，使毒液快速排出體外[6]。蛇毒對人體的作用分為神經(jīng)毒，血液毒、以及混合毒。一旦被毒蛇咬傷，若不及時處理及正確的治療，可造成嚴(yán)重中毒，甚至危及生命。因此，毒蛇咬傷后積極救治，做好傷口護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化是防治并發(fā)癥，提高治愈率的保障。另外，毒蛇咬傷主要發(fā)生在廣大農(nóng)村和山區(qū)，這些地區(qū)醫(yī)療知識缺乏，被咬傷后又不能及時就診，以致錯過最佳搶救時機(jī)，從而導(dǎo)致死亡。所以加強(qiáng)對廣大農(nóng)民普及蛇傷救治知識的教育，提高現(xiàn)場急救技術(shù)，可以有效的降低毒蛇咬傷的致殘率及致死率。

[1] 顧銀燕,267例蛇咬傷病人的救治與護(hù)理[J].全科護(hù)理,2009,10(7):2669-2670.

[2] 陳全梅,楊歡喜.毒蛇咬傷致急性呼吸衰竭58例急救護(hù)理體會[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(5):320-321.

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[4] 周文軍,徐炳興,唐敏,等.中西醫(yī)結(jié)合治療蝮蛇咬傷1576例體會[J].蛇志,2008,20(4):264-265.

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