姚曉玲 王 穎

(山東省榮成市婦幼保健院，山東 榮成264300)

宮頸功能不全（CIC）或稱宮頸內口松弛癥，是妊娠中期習慣性流產和妊娠晚期早產的主要原因之一，其發(fā)生率約為0.1%～2%。目前宮頸環(huán)扎術（CCP）被認為是孕期治療宮頸功能不全的有效方法之一，它能明顯提高妊娠成功率，在一定程度上可以改善圍生結局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集山東省榮成市婦幼保健院2005年1月至2009年5月收治的宮頸功能不全患者22例，年齡22～39歲，平均32歲，孕次2～6次，產次0～2次。其中1次中期流產史3例，2次中期流產史11例，1次以上早產史4例，1次以上足月分娩史且產后有1～3次晚期流產史3例。

1.2 診斷標準

①有習慣性或重復性中期妊娠流產、早產病史。②第一胎分娩有引產、急產、手術產，導致宮頸陳舊裂傷者。③非妊娠期宮頸呈病理性擴張，可毫無阻力通過8號及以上宮頸擴張器直至宮腔。④孕前子宮碘油造影證實宮頸內口或子宮峽部寬度均超過0.8～1.0cm。⑤妊娠期超聲檢查發(fā)現子宮頸管縮短，＜2cm,宮頸管及宮頸內口寬度均＞1.5cm,宮頸管呈圓柱狀擴張，前羊水囊呈楔形嵌入子宮內口[1]。

1.3 治療方法

1.3.1 手術時機

22例病例均在孕14～18周時行預防性宮頸環(huán)扎術。5例婦科檢查宮頸陰道部短，宮頸口松弛。6例B超測量妊娠宮頸管長度＜2.0cm，宮頸管筒柱狀擴張子宮頸內口寬度＞1.5cm。11例無明顯宮頸內口松弛，但有1～3次晚期流產史或早產史。

1.3.2 術前準備

于術前常規(guī)檢查血常規(guī)、C-反應蛋白、陰道清潔度，排除全身感染、宮內感染、陰道炎等。B超檢查排除胎兒畸形，了解宮頸管長度、子宮內口寬度，有無羊膜囊嵌入宮頸管。術前臥床休息，保持大便通暢。每日靜滴硫酸鎂15～20g抑制生理性宮縮。

1.3.3 麻醉方法

腰麻。

1.3.4 手術方法

患者取膀胱截石位，臀高頭低位。常規(guī)消毒外陰陰道，用陰道拉鉤充分暴露宮頸及穹窿部，再次消毒，鉗夾宮頸前后唇，輕柔地向下向外牽出。監(jiān)測宮頸長度和宮頸內口松緊度以決定環(huán)繞縫合的部位和高度。用圓針穿10號絲線按McDonald縫合法環(huán)宮頸縫扎1周（共縫合4針）。在相當于宮頸內口水平處10點進針，進入2/3以上肌層深度，最好別穿透宮頸管黏膜，逆時針環(huán)繞宮頸間斷均勻縫合4針，避開宮頸3點、9點血管豐富處，逐漸收緊縫線 ，在子宮頸右前方打結。環(huán)扎后使宮口能容1指尖，打結前在線末端套一消毒小膠管，便于拆線及減少打結處局部壓力。注意避免縫線過緊過松，留線尾長3cm。擦凈血跡，陰道塞入碘伏紗布一塊，24h取出。術中出血量一般在20～30mL。

1.3.5 術后處理

術后密切觀察有無陰道流血流液以及腹痛等流產或分娩發(fā)動征兆。臥床休息4～7d。繼續(xù)靜滴硫酸鎂保胎治療并加用抗生素預防感染，術后注意保持外陰清潔。觀察1周無流產征象者，復查CRP、血常規(guī)正常者即可出院。出院后禁止性生活，防止便秘，避免負重，避免加腹壓的動作，允許輕微活動。每2周門診復查。囑咐孕婦無論何時如發(fā)生流產或分娩發(fā)動時，應迅速來醫(yī)院就診。必要時及時拆除縫線，以免帶縫線流產或分娩，造成宮頸甚至陰道穹隆、子宮撕裂。無異常者妊娠達37周或有產兆者拆線。

2 結 果

術后流產3例，早產2例，足月產17例，新生兒存活18例。1例孕22周時胎膜破裂，入院拆除縫線后流產。1例入院時已發(fā)生難免流產，檢查發(fā)現縫線已脫落。1例孕26周出現規(guī)律宮縮，硫酸鎂抑制宮縮失敗拆除縫線后流產。2例早產者中1例孕35周胎膜早破，新生兒存活，1例孕32周胎膜早破，新生兒死亡。足月產17例，孕周在37～41周，新生兒均成活。

3 討 論

3.1 病因及發(fā)病機制

宮頸功能不全可分為先天性發(fā)育不良或后天性子宮頸損傷所致。由于宮頸內口纖維結締組織斷裂造成子宮峽部括約肌功能的降低，而使子宮頸內口呈現病理性擴張和松弛。妊娠中期以后，由于重力學因素，胎囊可沿著擴張的子宮頸內口下垂，楔形嵌入子宮頸管并過早地形成前羊膜囊，誘發(fā)子宮收縮引起流產和早產。引起宮頸后天損傷的常見原因包括：陰道分娩造成嚴重宮頸裂傷；人工流產或刮宮時宮頸擴張過快過猛，損傷宮頸內口；曾行宮頸錐形切除術，宮頸內口括約作用喪失。先天性因素有先天性宮頸發(fā)育不良、過小，子宮發(fā)育不良等[2]。

3.2 治療措施

宮頸環(huán)扎術是治療宮頸功能不全的有效方法。自1950年Lash等首次報道對宮頸功能不全者進行手術治療以來，隨著術式的不斷改良，宮頸環(huán)扎術是目前治療宮頸功能不全的唯一手術干預措施[3]。被認為是孕期治療宮頸功能不全的有效方法之一。手術最好以預防性進行，如果急診情況下進行則手術失敗率增高。該術式最大特點是不需切開任何組織，而只是縫線穿入穿出陰道宮頸壁，環(huán)繞整個宮頸，使宮頸內口縮小。如宮頸短時，則需上推膀胱以縫合內口。明顯陳舊性宮頸裂傷應全層進行縫合，分娩后再進行宮頸裂傷修補術。

影響因素 預防性宮頸環(huán)扎術成功與否與以下幾個因素有關。①嚴格掌握宮頸環(huán)扎術的禁忌證。絕對禁忌證包括絨毛膜羊膜炎、胎膜早破、胎兒畸形、胎死宮內、活動性子宮出血等。相對禁忌證為前置胎盤和胎兒生長受限等。②手術時機。宮頸環(huán)扎術的時機多數學者認為應在孕14～16周，不應遲于22～24周，盡量較以往流產月份提前手術。本文病例均在妊娠14～18周進行。孕周＜12周時手術易導致患者流產。孕周＞18周，可能會出現宮頸管縮短，宮頸管擴張或羊膜囊突出，可造成手術困難，宮頸組織薄弱，縫扎組織少且殘留宮頸短，手術效果差。酌情選擇手術時機，對環(huán)扎術的成功，胎兒的存活以及避免術后并發(fā)癥起著關鍵的作用。③感染因素。國內外許多文獻資料指出，感染因素是宮頸功能不全手術失敗的主要原因。山東省榮成市婦幼保健院1例失敗者經病理學檢查提示胎膜有大量炎性細胞浸潤，說明有潛在的感染致胎膜早破而流產。所以我們應該在術前應仔細檢查陰道宮頸，行陰道分泌物、宮頸分泌物檢查或培養(yǎng)，有陰道炎者應治愈后方可手術。有效地治療潛在的感染后再行手術，是手術成功的重要保證。④術后管理及患者依從性的差別可導致妊娠結局不同。術后應注意臥床休息，本文一例高齡孕婦，曾有2次早產、急產史，此次妊娠宮頸管縮短至1cm，妊娠16周手術。術后臥床休息至37周分娩，妊娠結局良好。提示對高危孕婦，臥床時間可適當延長。術后預防便秘、禁止性生活等生活指導非常重要。術后適當應用保胎藥物、宮縮抑制劑抑制宮縮，應用抗生素預防感染。定期門診復查。如發(fā)現縫線脫落可行二次環(huán)扎術。本院1例失敗者因隨診不及時，難免流產時發(fā)現縫線已脫落，如定期復查，及早發(fā)現處理，可能會避免流產的發(fā)生。

子宮頸環(huán)扎術的目的是加強宮頸管的張力，阻止子宮下段的延伸及宮頸口的擴張，協助宮頸內口承擔妊娠后期胎兒及胎兒附屬物的重力。同時術后行保胎治療可降低子宮肌纖維張力，減輕子宮下段負荷，維持妊娠。本文顯示，除3例流產，1例早產新生兒死亡，其余18例均于35周后分娩，妊娠結局好。說明預防性宮頸環(huán)扎術是治療宮頸功能不全，預防反復晚期流產和早產的有效方法。宮頸環(huán)扎術手術操作相對簡單、易行，并發(fā)癥少，成功率高?？裳娱L孕周，提高新生兒成活率，有效率高，而且患者易于接受，值得臨床推廣。

[1] 劉新民.婦產科手術學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:488-493.

[2] 楊慧霞,趙瑞林.宮頸內口松弛癥的診斷與處理[J].中國實用婦科與產科雜志,2004,20(7):400-401.

[3] 樓卓鑫,張?zhí)旌?賀晶.宮頸機能不全47例分析[J].實用婦產科雜志,2006,22(3):210-212.