何小群（廣西右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科，百色市 533000）

腦梗死又稱(chēng)缺血性腦卒中，是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。好發(fā)者為50歲以上的人群，常有動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病等病史，以及吸煙飲酒等不良嗜好。根據(jù)腦梗死發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，分為腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性梗死。腦血栓形成是腦梗死最常見(jiàn)的類(lèi)型，約占全部腦梗死的60%。動(dòng)脈粥樣硬化是腦血栓形成基本病因，高血壓、糖尿病、高血脂均可加速動(dòng)脈粥樣硬化的病程[1]。其中高血壓是最重要的腦血管病的危險(xiǎn)因素，因此，合理控制血壓是預(yù)防腦梗死再發(fā)和腦梗死預(yù)后的重要因素。2010年1－6月，筆者對(duì)我院16例老年腦梗死患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，旨在優(yōu)化治療方案，盡量避免可能存在或潛在的藥物相互作用，協(xié)助臨床醫(yī)師，確?；颊哂盟幇踩，F(xiàn)將藥學(xué)監(jiān)護(hù)體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組16例，男8例，女8例，年齡均大于60歲，平均年齡63歲，入院診斷腦梗死，既往均有高血壓病史。

1.2 結(jié)果

本組16例平均住院時(shí)間18 d，發(fā)生不良反應(yīng)8例，經(jīng)治療均好轉(zhuǎn)出院，無(wú)死亡。

2 主要治療經(jīng)過(guò)和藥學(xué)監(jiān)護(hù)

患者入院后給予清除氧自由基、抗血小板聚集、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療。

2.1 藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)1：甘露醇的合理應(yīng)用

腦梗死治療原則主要是改善腦循環(huán)，防治腦水腫，治療并發(fā)癥。甘露醇分子為多醇糖、由于有較高的水溶性，難以透過(guò)毛細(xì)血管壁而提高血液的膠體滲透壓，產(chǎn)生強(qiáng)大的脫水、利尿作用，用于治療各種原因引起的腦水腫，降低顱內(nèi)壓等，防止腦疝。按體重0.25～2 g·kg－1，配制15%～25%的濃度于30～60 min內(nèi)靜脈滴注。當(dāng)患者衰弱時(shí)，劑量應(yīng)減小至0.5 g·kg－1。

老年人肝腎功能減退，容易發(fā)生藥品不良反應(yīng)，使用甘露醇時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)體重計(jì)算劑量，并觀察腎功的變化情況，一旦發(fā)生腎損害應(yīng)迅速停藥及作對(duì)癥處理。如出現(xiàn)急性腎功能衰竭，應(yīng)進(jìn)行透析處理，應(yīng)用擴(kuò)張腎血管的藥物，如多巴胺和酚妥拉明[1]。藥學(xué)監(jiān)護(hù)過(guò)程中，有1名老年患者靜脈滴注甘露醇后出現(xiàn)腎功損害，及時(shí)停用甘露醇后腎功能好轉(zhuǎn)。

老年腦梗死患者不同程度伴有肢體麻木、乏力、語(yǔ)言障礙、偏癱等，因此臨床對(duì)老年腦梗死患者靜脈滴注甘露醇應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）輸注20%甘露醇的速度不宜過(guò)快，一般以10 mL·min－1為宜。（2）靜脈滴注甘露醇的劑量不宜過(guò)大。（3）應(yīng)用甘露醇的過(guò)程中應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)水和電解質(zhì)，及時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、腎功能。（4）若出現(xiàn)少尿、無(wú)尿或血尿及腎功能損害，應(yīng)及時(shí)停用甘露醇。

2.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)2：中藥注射劑的合理應(yīng)用

中藥注射液從增加腦血流量、清除氧自由基、抗血栓形成、保護(hù)腦細(xì)胞等方面對(duì)腦梗死的治療起到了重要的作用，有明顯的臨床效果。

許多醫(yī)師僅按現(xiàn)代藥理研究的結(jié)論來(lái)運(yùn)用中藥注射液治療腦梗死[2]，未能對(duì)腦梗死進(jìn)行正確的中醫(yī)辨證，不管何種中醫(yī)證型，不加科學(xué)區(qū)分而用同一種中藥注射液治療，造成臨床藥品資源的大量浪費(fèi)。

臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)不同中藥的性味歸經(jīng)選用對(duì)癥的活血化瘀中藥注射液。氣虛血瘀型以黃芪注射液和血塞通凍干粉，風(fēng)痰瘀阻型以天麻素注射液和川芎嗪注射液，熱毒瘀阻型以清開(kāi)靈凍干粉和丹參凍干粉治療[2]。

使用中藥注射劑，應(yīng)嚴(yán)格遵循《中藥注射劑臨床使用基本原則》，臨床使用應(yīng)辨證用藥，嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的功能主治使用，禁止超功能主治用藥。老年人腦梗死患者常因言語(yǔ)不清，不能及時(shí)表達(dá)自身不適。用藥過(guò)程中應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察老年患者的意識(shí)、情緒變化、生命體征，皮膚黏膜及肢體活動(dòng)情況等，特別是開(kāi)始30 min。發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，并采用積極救治措施。

2.3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)3：腦梗死合并肺部感染的藥物治療

肺部感染是腦梗死患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，是腦梗死急性期死亡的主要原因之一。肺部感染的治療最好能參照細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果。

在監(jiān)護(hù)過(guò)程，1名氣切術(shù)后的腦梗死患者，并發(fā)肺部感染，臨床藥師建議使用哌拉西林/他唑巴坦＋阿奇霉素注射液，先靜脈滴注哌拉西林/他唑巴坦，約2 h后，再靜脈滴注阿奇霉素注射液。用藥6 d后，患者病情好轉(zhuǎn)。對(duì)于有氣管插管，合并肺部感染的腦梗死患者，長(zhǎng)期使用抗菌藥物療效不佳時(shí)，應(yīng)考慮形成細(xì)菌生物被膜的可能，可聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥以破壞生物被膜。

由于老年人生理功能減退，使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥時(shí)，要注意監(jiān)測(cè)肝腎功能，并掌握最佳劑量。有人建議65歲以上的患者，用藥按成人量減10%；75歲以上的患者，用藥按成人量減20%；85歲以上的患者，用藥按成人量減30%[3]。對(duì)于年齡較大、體重較輕、體質(zhì)較差、肝功損壞害的老年腦梗死患者，用藥應(yīng)從小劑量開(kāi)始，即開(kāi)始按成年人的1/5～1/3用藥，逐漸調(diào)整到有效劑量。

2.4 藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)4：降壓藥的合理使用

患腦梗死的患者約有2/3是有高血壓病史的，所以有效和持久地控制高血壓對(duì)預(yù)防腦梗死具有重要意義。

監(jiān)護(hù)過(guò)程中，1名腦梗死合并高血壓的患者，口服硝苯地平緩釋片后，血壓仍不能很好控制。臨床藥師與醫(yī)師交流后，建議小劑量聯(lián)合用藥。患者對(duì)硝苯地平有較好反應(yīng)，但血壓未能達(dá)到目標(biāo)，可以通過(guò)聯(lián)合硝苯地平＋纈沙坦用藥，最大程度地降低血壓。患者聯(lián)合用藥后，血壓能控制到正常范圍。

對(duì)于既往高血壓病史的老年腦梗死患者，入院后單一用藥降壓效果不佳時(shí)，可考慮小劑量聯(lián)合用藥。藥物治療從小劑量開(kāi)始以減少不良反應(yīng)，如果患者對(duì)單一藥物有較好反應(yīng)，但血壓未能達(dá)到目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)在患者能夠很好耐受的情況下增加該藥物的劑量，可以通過(guò)聯(lián)合用藥最大程度地降低血壓，將可能存在的與劑量相關(guān)的副作用減少到最小。如果一個(gè)藥物的療效反應(yīng)很差，或是耐受性差，可換另一類(lèi)型藥物，而非加大第1個(gè)藥物劑量或加用第2個(gè)藥物[4]。

2.5 藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)5：依達(dá)拉奉的合理使用

依達(dá)拉奉是一種腦保護(hù)劑（自由基清除劑），因有加重急性腎功能不全或腎功能衰竭而致死的病例，因此老年腦梗塞患者在本品給藥過(guò)程中應(yīng)進(jìn)行多次腎功能檢測(cè)，同時(shí)在給藥結(jié)束后繼續(xù)密切觀察；出現(xiàn)腎功能下降的表現(xiàn)或少尿等癥狀的情況下，應(yīng)立即停止給藥，并進(jìn)行適當(dāng)處理。

依達(dá)拉奉藥品說(shuō)明書(shū)中明確提到此藥合用哌拉西林、頭孢唑林和頭孢替安可出現(xiàn)腎衰竭加重現(xiàn)象。老年患者腎功能減退，應(yīng)避免依達(dá)拉奉與哌拉西林、頭孢唑林和頭孢替安合用，可選用頭孢哌酮/舒巴坦，該藥通過(guò)肝腎雙通道排泄，可減輕腎臟負(fù)擔(dān)，與依達(dá)拉奉合用未見(jiàn)有不良反應(yīng)報(bào)道，安全性較高[5]。

2.6 藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)6：出院指導(dǎo)

出院帶藥是住院治療和院外治療的過(guò)渡環(huán)節(jié)，在住院期間，用藥處于醫(yī)務(wù)人員的管理之下，依從性容易保證。出院時(shí)，盡管患者病情已穩(wěn)定，但治療仍需銜接，如出院后不能堅(jiān)持用藥，可能導(dǎo)致住院期間的治療前功盡棄[6]。為此，有必要對(duì)出院的老年腦梗死患者及家屬進(jìn)行用藥教育。

老年腦梗死患者出院后大部分還需院外繼續(xù)藥物治療。阿司匹林具有抑制血小板聚集的作用，對(duì)于院外繼續(xù)服用阿司匹林的老年腦梗死患者，臨床藥師應(yīng)主動(dòng)與患者及家屬交流，讓患者及家屬掌握阿司匹林的作用、療程及服用注意事項(xiàng)，可增加患者用藥依從性。神經(jīng)科臨床也常應(yīng)用維生素B1、維生素B6和甲鈷胺等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物，但一些老年患者容易發(fā)生漏服，臨床藥師應(yīng)提高患者對(duì)此類(lèi)藥物知識(shí)的認(rèn)知比例。緩控釋制劑在神經(jīng)科應(yīng)用較多，其用法和普通片有所不同，對(duì)患者進(jìn)行腸溶、緩控釋制劑不可掰開(kāi)、咀嚼服用等方面的用藥教育，使該患者掌握緩控釋制劑正確用法。如硝苯地平緩釋片不能掰開(kāi)或嚼碎服用，因?yàn)樵谄渲苿┕に嚲哂刑厥饨Y(jié)構(gòu)，若掰開(kāi)或嚼碎后服用，將破壞上述特殊結(jié)構(gòu)，失去延緩藥品釋放的價(jià)值。

對(duì)出院的老年腦梗死患者及患者家屬，進(jìn)行出院用藥指導(dǎo)，能提高患者院外治療的依從性，提高藥物療效。

3 討論

腦梗死的發(fā)病以老年人居多?；寄X梗死病對(duì)任何人都是一種很強(qiáng)的心理壓力，特別是老年人機(jī)體的各種功能減退，其臨床表現(xiàn)為癱瘓、失語(yǔ)、意識(shí)和智力障礙等，自然會(huì)產(chǎn)生一定的心理反應(yīng)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年腦梗死患者的用藥監(jiān)護(hù)。臨床藥師在藥學(xué)監(jiān)護(hù)過(guò)程，要充分考慮老年腦梗死患者的生理及病理特點(diǎn)，關(guān)注藥物的合理使用，并向患者及家屬詳細(xì)講解藥物的應(yīng)用方法、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)的預(yù)防及治療策略等，指導(dǎo)患者正確應(yīng)用藥物，消除患者對(duì)藥物治療的疑慮，提高用藥依從性。

[1] 蔡少敏，甘露醇對(duì)腎損害30例臨床分析[J].中原醫(yī)刊，2005，32（2）：7.

[2] 董 婷，楊文明，汪美霞，等.辨證使用中藥注射液治療急性腦梗死72例療效及經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（7）：44.

[3] 高錦萍.指導(dǎo)老年人合理用藥[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2008，15（6）：155.

[4] 凌 云.老年高血壓患者降壓藥物的合理使用[J].工企醫(yī)刊，2010，23（1）：73.

[5] 歐 揚(yáng)，王兆云，夏 文，等.對(duì)1例腦出血患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2010，7（2）：114.

[6] 安慧艷，劉 芳，王攀峰，等.藥師開(kāi)展出院用藥指導(dǎo)對(duì)提高神經(jīng)科患者依從性的作用[J].中國(guó)臨床藥學(xué)雜志，2009，18（5）：289.