朱建國，高杰，繆麗燕（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥劑科，蘇州市215006）

2004年《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》頒布以來，我國在藥品不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測的網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)、報(bào)告數(shù)量和技術(shù)手段、法規(guī)建設(shè)等方面取得了長足進(jìn)步，ADR日益受到廣大人民群眾和醫(yī)務(wù)工作者的重視。筆者對(duì)我院2009－2010年共1 220份ADR報(bào)告表進(jìn)行回顧性總結(jié)和分析，探討本院ADR工作存在的問題及持續(xù)改進(jìn)措施。

1 資料與方法

通過全國ADR監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)在線呈報(bào)系統(tǒng)，檢索我院2009－2010年上報(bào)的ADR，得到1 220份ADR報(bào)告表。采用回顧性調(diào)查的方法，對(duì)上述病例從報(bào)告表級(jí)別、患者年齡與性別、報(bào)告人職業(yè)、藥品種類、給藥途徑、臨床表現(xiàn)等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

1 220例ADR中，一般的ADR 1 144例（93.77%），嚴(yán)重的ADR 46例（3.77%），新的ADR 30例（2.46%）；醫(yī)師和護(hù)士上報(bào)63例（5.16%），藥師上報(bào)1 157例（94.84%）；門診患者375例（30.74%），住院患者845例（69.26%）。

2.2 發(fā)生ADR患者的性別與年齡分布

患者年齡范圍3～95歲，平均年齡為（53.8±18.4）歲。發(fā)生ADR患者的性別與年齡分布見表1。

2.3 ADR涉及藥品種類及構(gòu)成比

表1 發(fā)生ADR患者的性別與年齡分布Tab 1 The sex and age distribution of patients withADR

根據(jù)2010年版《中國藥典》分類方法，將所收集的1 220份ADR報(bào)告表所涉及的藥品進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見表2。

表2 引起ADR的藥品種類及其構(gòu)成比Tab 2 Species and constituent ratios of drugs in ADR reports

2.4 ADR累及器官或系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)分布

在1 220例ADR報(bào)告中，ADR累及器官或系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)分布見表3。

2.5 嚴(yán)重ADR的臨床表現(xiàn)及相關(guān)藥品

嚴(yán)重ADR患者經(jīng)過積極治療多數(shù)好轉(zhuǎn)，少數(shù)留有后遺癥或難逆。嚴(yán)重ADR的臨床表現(xiàn)及相關(guān)藥品見表4。

2.6 引發(fā)ADR的給藥途徑分布

1 220例ADR中，引發(fā)ADR的給藥途徑分布見表5。以靜脈滴注方式給藥的有694例，占總例數(shù)的56.89%，可見靜脈給藥相對(duì)于其他給藥方式更易引發(fā)ADR。

表3 ADR累及器官或系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)分布Tab 3 Organs or systems involved in ADR and their clinical manifestations

3 討論

在目前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)還不能完全開展臨床藥師工作的情況下，醫(yī)師和護(hù)士參與住院患者用藥的全過程，就既是各種藥物治療的實(shí)施者，也是用藥前后的監(jiān)護(hù)者。因此，醫(yī)師和護(hù)士在ADR監(jiān)測中理應(yīng)起重要的作用。我院醫(yī)師和護(hù)士上報(bào)比例僅占5.16%，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道[1]，主要原因有：（1）對(duì)ADR的認(rèn)知不夠，將ADR與醫(yī)療事故相混淆；（2）上報(bào)意識(shí)不強(qiáng)，怕增加工作量，怕承擔(dān)責(zé)任，擔(dān)心上報(bào)ADR會(huì)帶來不必要的醫(yī)療糾紛；（3）相關(guān)考核制度不健全等。因此，必須健全和完善ADR上報(bào)考核管理體系，加強(qiáng)醫(yī)師和護(hù)士上報(bào)ADR的責(zé)任心，提高上報(bào)積極性；加強(qiáng)宣傳教育，提高醫(yī)師和護(hù)士對(duì)ADR的認(rèn)知度。

表4 嚴(yán)重ADR的臨床表現(xiàn)及相關(guān)藥品Tab 4 Clinical manifestations of serious ADR cases and the distribution of the related drugs

表5 引發(fā)ADR的給藥途徑分布Tab 5 Distribution of routes of administration inADR cases

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)成熟的藥品安全監(jiān)測體系，每百萬人口報(bào)告表數(shù)應(yīng)為200～400份，新的、嚴(yán)重的病例報(bào)告應(yīng)占到30%以上?！督K省醫(yī)院藥事工作評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定嚴(yán)重的、新的ADR報(bào)告數(shù)量不少于總數(shù)的30%。2009年和2010年全國ADR監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)分別收到ADR報(bào)告表638 996份和692 904份，以全國總?cè)丝?4億計(jì)算，每百萬人口報(bào)告表數(shù)分別為456.43份和494.93份；2010年全國共收到嚴(yán)重的和新的ADR報(bào)告表109 991份（15.87%）；2009年和2010年江蘇省每百萬人口報(bào)告表數(shù)分別為736.30份和771.13份，嚴(yán)重的和新的ADR報(bào)告數(shù)量分別占17.57%和20.44%。而我院1 220份ADR報(bào)告表中，嚴(yán)重的和新的ADR占6.23%，必須加強(qiáng)改進(jìn)。

《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》第三章第十五條和第十六條規(guī)定，“上市或進(jìn)口5年以內(nèi)的藥品，需報(bào)告所有ADR，5年以上的只需要報(bào)告新的和嚴(yán)重的ADR”?？稍趯?shí)際監(jiān)測過程中，許多上市或進(jìn)口超過5年的藥品發(fā)生的所有ADR都進(jìn)行上報(bào)，而且這部分ADR占了很大比例，這不僅浪費(fèi)了大量資源，而且在一定程度上降低了報(bào)告表的整體內(nèi)在質(zhì)量。如果一般的ADR上報(bào)數(shù)量適當(dāng)減少，那么嚴(yán)重的和新的ADR報(bào)告數(shù)量就能達(dá)到相關(guān)要求。

據(jù)世界衛(wèi)生組織公布，世界各國住院患者發(fā)生ADR的比率約為10%～20%，其中5%死于嚴(yán)重ADR。我國ADR發(fā)生率約占住院患者的10%～30%，每年因ADR入院的患者達(dá)500萬人/次，每年約有19萬人死于ADR[2]。Pirmohamed等[3]對(duì)2家醫(yī)院7個(gè)月內(nèi)共18 820名住院患者的前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)，與ADR相關(guān)的住院者為1 225人，占總?cè)藬?shù)的6.50%，其中ADR直接導(dǎo)致入院的約為其中的80%，ADR歸類為“極可能相關(guān)”的占總數(shù)的61.39%。2009年和2010年我院住院患者共計(jì)10.45萬人/次，1 220例ADR中有845例（69.26%）是患者在住院期間發(fā)生，住院患者ADR發(fā)生率只有0.81%，可見存在ADR漏報(bào)的現(xiàn)象。

從表2可知，中成藥、免疫系統(tǒng)藥、血液系統(tǒng)藥、精神用藥、泌尿生殖系統(tǒng)藥等的例數(shù)/品種數(shù)比值都＜2，發(fā)生ADR的藥品相對(duì)分散，在一定程度上反映出對(duì)這些藥品的ADR監(jiān)測不夠深入，漏報(bào)比較多。中成藥ADR所占比例太少，和文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]，必須采取相應(yīng)的措施加強(qiáng)監(jiān)測，特別是要加強(qiáng)對(duì)中藥注射劑的監(jiān)測力度。

由表3可以看出，皮膚及其附件反應(yīng)和消化系統(tǒng)反應(yīng)分別占到39.75%和22.21%，絕大部分ADR的表現(xiàn)是可以通過肉眼觀察或患者主訴可知，而需臨床檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)的ADR相對(duì)較少。提示應(yīng)加強(qiáng)肝腎功能及血液系統(tǒng)的臨床檢驗(yàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)ADR，降低ADR的漏報(bào)率。

加強(qiáng)重點(diǎn)藥品的監(jiān)測工作，對(duì)一些嚴(yán)重的、頻發(fā)的以及國家ADR監(jiān)測中心通報(bào)的品種進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測，利用院內(nèi)系統(tǒng)將相關(guān)信息嵌入，提醒醫(yī)師開方時(shí)注意，并注意用藥監(jiān)測。

進(jìn)行藥物基因組學(xué)研究，對(duì)具有高敏感性和特異性的ADR相關(guān)生物標(biāo)志物進(jìn)行檢測，對(duì)患者進(jìn)行正確的用藥宣教，部分嚴(yán)重ADR應(yīng)該是可以避免發(fā)生的。如在嚴(yán)重ADR中，服用卡馬西平引起Stevens-Johnson綜合征的3例患者，經(jīng)基因檢測發(fā)現(xiàn)都攜帶HLA-B*1502等位基因[5]；而服用別嘌呤醇片導(dǎo)致嚴(yán)重ADR的9例患者，有8例（另1例未收集到血樣進(jìn)行基因檢測）攜帶HLA-B*5801等位基因[5]。3例因發(fā)生低血糖昏迷而入院的患者主要是未正確掌握食物、藥物的量以及服藥時(shí)間和進(jìn)食時(shí)間的關(guān)系。

加強(qiáng)臨床藥師在ADR監(jiān)測中的作用，對(duì)ADR發(fā)生醫(yī)囑進(jìn)行回顧性評(píng)述，建立醫(yī)院藥品ADR數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用藥物流行病學(xué)研究進(jìn)行ADR監(jiān)測，加強(qiáng)對(duì)患者的合理用藥教育等可減少ADR的發(fā)生。如喹諾酮類皮膚過敏反應(yīng)和光毒性與自身敏感性有關(guān)，其引發(fā)光毒性的分子機(jī)制已被闡明[6]，若晚上使用喹諾酮類藥，可以降低光毒性[7]。

醫(yī)院應(yīng)在加強(qiáng)管理組織體系的基礎(chǔ)上，完善醫(yī)、藥、護(hù)合作的ADR監(jiān)測體系，制定并嚴(yán)格執(zhí)行ADR監(jiān)測的考核標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建院內(nèi)網(wǎng)上上報(bào)系統(tǒng)；加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)和ADR相關(guān)科研工作，發(fā)揮臨床藥師在ADR監(jiān)測中的作用。

[1] 史道華，謝小云，廖 琴，等.我院1 359例藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析[J].中國藥房，2008，19（35）：2 781.

[2] 孫定人，齊 平，靳穎華.藥物不良反應(yīng)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：前言.

[3] Pirmohamed M，James S，Meakin S，et al.藥物不良反應(yīng)成為住院的原因：對(duì)18 820個(gè)病例的前瞻性分析[J].英國醫(yī)學(xué)雜志（中文版），2005，8（1）：18.

[4] 尤海生，董亞林，董衛(wèi)華，等.676例藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2009，29（24）：2 138.

[5] 任長友，楊水新，方紅梅.藥物性皮膚損害與HLA-B相關(guān)性研究進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2009，26（5）：368.

[6] Belvedere A，Bosca F，Catalfo A，et al.TypeⅡguanine oxidation photoinduced by the antibacterial fluoroquinolone Rufloxacin in isolated DNA and in 2’-deoxyguanosine[J].Chem Res Toxicol，2002，15（9）：1 142.

[7] Lowe NJ，F(xiàn)akouhi TD，Stern RS，et al.Photoreactions with a fluoroquinolone antimicrobial：evening versus morning dosing[J].Clin Pharmacol，1994，56（5）：587.