鄭高峰，李彩華，刁利華（四川簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院藥劑科，簡(jiǎn)陽(yáng)市 641400）

為進(jìn)一步貫徹執(zhí)行國(guó)家的衛(wèi)生政策，規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，縮短住院周期，降低醫(yī)療費(fèi)用，我院積極推行衛(wèi)生部臨床路徑管理政策。臨床路徑是針對(duì)某一種疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，需要多學(xué)科包括臨床、護(hù)理、藥劑、檢驗(yàn)等的參與。作為抗菌藥物管理協(xié)助者和臨床藥物治療團(tuán)隊(duì)中的重要成員，臨床藥師在參與臨床路徑用藥制訂及對(duì)患者用藥監(jiān)護(hù)、藥物評(píng)價(jià)、用藥指導(dǎo)和教育中發(fā)揮著重要的作用。本文結(jié)合我院臨床藥師的具體工作，總結(jié)臨床藥師參與制定外科臨床路徑病種預(yù)防用抗菌藥物中發(fā)揮的作用和效果，以供大家參考。

1 工作方法

1.1 我院制訂臨床路徑預(yù)防用抗菌藥物工作流程

見(jiàn)圖1。

1.2 臨床藥師工作內(nèi)容

1.2.1 在接到臨床路徑表單后立即查閱相關(guān)管理文件和文獻(xiàn)資料，提出可靠性和可行性較強(qiáng)的用藥方案。

1.2.2 針對(duì)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物相關(guān)問(wèn)題與醫(yī)師進(jìn)行面對(duì)面溝通，共同確定最終用藥方案。

圖1 制訂臨床路徑預(yù)防用抗菌藥物工作流程Fig 1 Formulation workflow of the prophylactic antibiotics use of clinical pathways

2 結(jié)果

2.1 8個(gè)外科臨床路徑病種預(yù)防用抗菌藥物調(diào)整前后變化

針對(duì)我院第2批執(zhí)行的臨床路徑外科8個(gè)病種，醫(yī)療質(zhì)量管理部在充分征求意見(jiàn)后，組織臨床醫(yī)師和臨床藥師對(duì)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物進(jìn)行面對(duì)面溝通。對(duì)于不恰當(dāng)口服用藥或出院帶藥、用藥時(shí)機(jī)不恰當(dāng)如不在術(shù)前0.5～2 h用藥或者剖宮產(chǎn)術(shù)在鉗夾臍帶后開(kāi)始用藥、輸液量過(guò)大如生理鹽水250 mL+頭孢噻肟2 g、用量偏小如克林霉素0.3 g等問(wèn)題，臨床藥師提出修改意見(jiàn)后醫(yī)師基本上無(wú)異議。主要分歧出現(xiàn)在預(yù)防用抗菌藥物的選擇上，具體臨床醫(yī)師意見(jiàn)（原執(zhí)行方案）與臨床藥師意見(jiàn)（調(diào)整后方案）見(jiàn)表1（注：（1）調(diào)整后的用藥方案是有用藥指征時(shí)使用。（2）除了食管癌手術(shù)和心臟手術(shù)外，必須嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物規(guī)定時(shí)間。（3）頭孢菌素過(guò)敏患者有用藥指征時(shí)可選擇克林霉素、氨曲南、萬(wàn)古霉素等，未列入此表?！辣硎韭?lián)合或不聯(lián)合）

表1 8個(gè)外科臨床路徑病種預(yù)防用抗菌藥物調(diào)整前后變化Tab 1 Changes of prophylactic antibiotics use of clinical pathways in 8 surgeries before and after adjustment

2.2 醫(yī)師提問(wèn)和臨床藥師答疑摘要

圍術(shù)期預(yù)防用藥選擇是抗菌藥物管理中最敏感和核心的問(wèn)題，也是醫(yī)院管理者、醫(yī)師和藥師最關(guān)心的共同問(wèn)題，而選擇面對(duì)面的溝通方式，為大家提供了一個(gè)互相探討和學(xué)習(xí)的平臺(tái)。通過(guò)交流不難發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師缺乏常用抗菌藥物的抗菌譜、用法用量、不良反應(yīng)、配伍禁忌、耐藥情況及管理要求等知識(shí)，而藥師缺乏的是病種診斷、治療和外科手術(shù)環(huán)節(jié)處理等知識(shí)，只有面對(duì)面的交流，充分釋疑，才能正確執(zhí)行。臨床藥師在溝通之前必須要有充分的準(zhǔn)備，才能在相互交流中不處于劣勢(shì)，提出的建議才可能被臨床醫(yī)師采納和接受。在此列舉2個(gè)具有代表性的科室醫(yī)師提問(wèn)和臨床藥師解答摘要，見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 外科手術(shù)圍術(shù)期不合理使用抗菌藥物現(xiàn)象仍然嚴(yán)重，需要臨床藥師進(jìn)一步的發(fā)揮作用

從表1可以看出，這8種常見(jiàn)的手術(shù)圍術(shù)期不合理使用抗菌藥物現(xiàn)象十分嚴(yán)重，基本上都使用廣譜青霉素阿洛西林、美洛西林或者第3代頭孢如頭孢噻肟、頭孢他啶等預(yù)防感染，甚至使用特殊使用類(lèi)第4代頭孢菌素頭孢吡肟、嚴(yán)格管理的氟喹諾酮類(lèi)藥加替沙星和僅對(duì)G－菌有作用的窄譜抗菌藥物氨曲南，作為預(yù)防性選擇用抗菌藥物無(wú)疑是不合理的。

這8種手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性藥物的選擇在衛(wèi)生部38號(hào)文件中已明確，但需要臨床藥師結(jié)合相關(guān)的文獻(xiàn)和臨床具體情況去做解讀，而不是去照搬規(guī)定，這樣才會(huì)更有利于雙方學(xué)習(xí)探討，更有利于醫(yī)師接受執(zhí)行相關(guān)規(guī)定。比如股骨頸骨折行全髖髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，衛(wèi)生部的規(guī)定是用第1、2代頭孢菌素和頭孢曲松，那醫(yī)師就會(huì)認(rèn)為“頭孢曲松是第3代頭孢菌素，那我選擇頭孢他啶和阿洛西林也是沒(méi)有錯(cuò)的”。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的研究資料很少，亦沒(méi)有相關(guān)的治療指南，但在查閱資料過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，美國(guó)矯形外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）關(guān)于髖關(guān)節(jié)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物推薦的品種為頭孢唑林和頭孢呋辛，過(guò)敏患者則使用克林霉素，若已知有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植或周?chē)h(huán)境中有MRSA爆發(fā)的情況則使用萬(wàn)古霉素，術(shù)后使用的時(shí)間仍然推薦的是24 h內(nèi)停藥[1]。臨床藥師在與醫(yī)師進(jìn)行溝通后，醫(yī)師對(duì)用藥方案表示接受。

表2 典型醫(yī)師提問(wèn)和臨床藥師解答摘要Tab 2 Typical questions of clinicians and abstracts of clinical pharmacist’s answers

3.2 臨床醫(yī)師在執(zhí)行相關(guān)管理辦法時(shí)，顧慮較多，臨床藥師應(yīng)站在臨床的角度去思考和解決問(wèn)題

從表2醫(yī)師的提問(wèn)可以看出，醫(yī)師對(duì)于常見(jiàn)手術(shù)可能的主要致病菌、抗菌藥物的抗菌譜、耐藥菌的感染及細(xì)菌耐藥情況等非常不熟，分不清“預(yù)防”還是“治療”，有些觀點(diǎn)甚至是錯(cuò)誤的，如第1代頭孢菌素只對(duì)G+菌有作用，屬于窄譜抗生素等。另一方面，醫(yī)師始終是站在患者的角度、藥物療效和安全的角度去考慮用藥問(wèn)題，如目前醫(yī)院感染致病菌以G－菌為主、耐藥程度高、部分手術(shù)感染后有可能出現(xiàn)致命的危險(xiǎn)等。因此，臨床藥師需要對(duì)藥物非常熟悉，對(duì)微生物及臨床診療有深入的了解，站在臨床的角度去思考和解決問(wèn)題，才會(huì)對(duì)臨床真正有所幫助。

3.3 實(shí)施臨床路徑管理本身是一個(gè)探索的過(guò)程，沒(méi)有絕對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)，臨床藥師需要準(zhǔn)確把握“臨床情況”，必要時(shí)及時(shí)調(diào)整用藥方向

圍術(shù)期抗菌藥物的合理選擇，需要結(jié)合本院和患者的具體情況確定，要充分考慮臨床治療的困難性和復(fù)雜性。部分重要手術(shù)如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和心臟外科手術(shù)，醫(yī)師提出手術(shù)一旦感染可導(dǎo)致患者災(zāi)難性的后果，希望延長(zhǎng)預(yù)防用抗菌藥物的時(shí)間，醫(yī)療質(zhì)控部和臨床藥師均表示理解，使用推薦圍術(shù)期抗菌藥物術(shù)后仍暫時(shí)允許使用3～5 d，建議在啟用新的手術(shù)室后進(jìn)行探索，逐步縮短術(shù)后用藥時(shí)間。

剖宮產(chǎn)術(shù)在衛(wèi)生部《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》中推薦使用第1代頭孢菌素，但臨床藥師在綜合相關(guān)資料后，按照相對(duì)廣譜、效果肯定、安全及價(jià)格相對(duì)低廉的原則，推薦使用頭孢唑林/頭孢呋辛±替硝唑[2]。一般情況下在鉗夾臍帶后首選頭孢唑林，但臨床產(chǎn)婦在可能伴有胎膜早破、產(chǎn)前出血（如前置胎盤(pán)）等妊娠并發(fā)癥、臨產(chǎn)后的剖宮產(chǎn)手術(shù)、產(chǎn)前多次陰道檢查以及存在易發(fā)生感染的妊娠合并癥、術(shù)中如手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)及進(jìn)行宮腔紗條填塞的剖宮產(chǎn)手術(shù)、產(chǎn)后出血等感染高危因素時(shí)，就需要覆蓋可能出現(xiàn)的深部G－菌和厭氧菌感染，此時(shí)使用頭孢呋辛±替硝唑是較理想的用藥方案。

為進(jìn)一步解除醫(yī)師的擔(dān)憂(yōu)和保障患者得到及時(shí)正確的治療，在解答醫(yī)師提問(wèn)時(shí)，臨床藥師建議建立正常的臨床路徑退出機(jī)制。在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥需要轉(zhuǎn)入其他科室實(shí)施治療，或者患者要求出院或轉(zhuǎn)院或改變治療方式，或者診斷有誤或第二診斷影響第一診斷，或者出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況[3，4]，需要及時(shí)退出臨床路徑，用藥肯定也應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

4 結(jié)語(yǔ)

貫徹落實(shí)臨床路徑管理政策是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一，但探索制訂部分病種具體用藥要求，需要結(jié)合相關(guān)疾病治療規(guī)范、用藥指南和本院的實(shí)際情況進(jìn)行綜合考慮。臨床藥師既是醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)抗菌藥物管理工作的重要力量，又是臨床治療團(tuán)隊(duì)中的重要成員，不僅需要熟悉藥學(xué)管理知識(shí)和藥物知識(shí)，而且需要加強(qiáng)學(xué)習(xí)臨床知識(shí)，站在臨床的角度去思考和解決問(wèn)題，并與臨床醫(yī)師進(jìn)行面對(duì)面有效溝通，在抗菌藥物管理和臨床路徑管理工作中發(fā)揮更加重要的作用。

[1] The American Academy of Orthopaedic Surgeons（AAOS）.Recommen-dations for the Use of Intravenous Antibiotic Prophylaxis in Primary Total Joint Arthroplasty[EB/OL].http：//www.aaos.org/about/papers/advistmt/1027.asp.2009-01-19.

[2] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.剖宮產(chǎn)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則（征求意見(jiàn)稿）[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/public-files/business/htmlfiles/mohylfwjgs/s7656/200911/44702.htm.2009-11-25.

[3] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》的通知[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/Mohylfwjgs/s3581/200910/43181.htm.2009-10-16.

[4] 霍添琪，韓 杰，靳 峰，等.臨床路徑管理試點(diǎn)工作中患者變異與退出原因分析[J].中國(guó)醫(yī)院，2011，15（2）：8.