李冠軍，董桂青，李宇，金仲品（.山東濱州市中心醫(yī)院，濱州市5700；.濱州醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)學(xué)院，煙臺(tái)市4600；.濱州職業(yè)學(xué)院，濱州市 56600）

Enzastaurin（LY-317615）的化學(xué)名：3-（1-甲基-1H-吲哚-3-基）-4-（1-（1-（2-吡啶甲基）-4-哌啶基）-1H-吲哚-3-基）-1H-吡咯-2，5-二酮，是由美國(guó)禮來公司開發(fā)的一種雙吲哚馬來酰亞胺類口服抗腫瘤新藥，能選擇性地抑制細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳遞的重要介質(zhì)——絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶C（Protein kinase C，PKC）。PKC有α、β、γ、δ、ε、ζ、η、θ、ι、κ、λ、ξ型12個(gè)亞型，Enzastaurin與其中β型蛋白激酶C（PKCβ）共同競(jìng)爭(zhēng)三磷酸腺苷（ATP）而發(fā)揮作用。最初Enzastaurin作為一種可抗血管生成的PKCβ抑制劑進(jìn)行早期開發(fā)研究，發(fā)現(xiàn)其除能強(qiáng)效抑制PKCβ外，對(duì)其他PKC亞型也有一定的抑制作用[1，2]。在臨床研究中Enzastaurin達(dá)到更高濃度水平時(shí)，與其代謝產(chǎn)物都能阻滯磷酯酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B（PI3K/AKT）信號(hào)傳導(dǎo)通路中的AKT、糖原合成激酶3（GSK3）及核糖體蛋白S6等，從而抑制這一信號(hào)傳道通路。通過這些關(guān)鍵傳導(dǎo)通路，使Enzastaurin發(fā)揮抑制惡性腫瘤細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)惡性腫瘤細(xì)胞凋亡以及阻滯惡性腫瘤細(xì)胞誘發(fā)的血管新生等作用[3，4]。Enzastaurin在多種實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型中顯示出強(qiáng)效的抗惡性腫瘤的活性，在治療晚期癌癥患者的臨床研究中也獲得了較好的效果。

1 PKCβ

根據(jù)PKC特定底物、激活條件和細(xì)胞內(nèi)定位等方面的不同，使不同的PKC亞型被激活可能產(chǎn)生不同的細(xì)胞反應(yīng)。PKC從多種細(xì)胞膜表面受體接受到信號(hào)，對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生多種生理作用，如在細(xì)胞周期的調(diào)控、凋亡、血管形成、細(xì)胞分化、侵襲、衰老和藥物的排泄等過程中擔(dān)任著重要角色。

在PKC亞型中，PKCβ在多種實(shí)體瘤如大腸癌、乳腺癌、成神經(jīng)細(xì)胞瘤、腦膠質(zhì)瘤中有表達(dá)，并且是正常B細(xì)胞及惡性B細(xì)胞淋巴瘤中表達(dá)的最主要的PKC亞型。過度激活的PKCβ促進(jìn)了腫瘤細(xì)胞的生存和增殖，在人類惡性腫瘤，尤其是B細(xì)胞淋巴瘤、惡性腦膠質(zhì)瘤和結(jié)直腸癌等發(fā)展過程中，都存在PKCβ的過度激活現(xiàn)象[5，6]。除了直接作用于腫瘤細(xì)胞外，PKCβ信號(hào)通路還參與了血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）誘導(dǎo)的血管新生，在包括彌漫性大B細(xì)胞性淋巴瘤（DLBCL）和多發(fā)性骨髓瘤（MM）在內(nèi)的多種血液/淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤的形成和發(fā)展過程中，對(duì)腫瘤血管新生與腫瘤細(xì)胞增殖都起到關(guān)鍵作用[7]。

2 PI3K/AKT信號(hào)通路

2008年Wolf等[8]研究發(fā)現(xiàn)非典型PKC信號(hào)是Wnt信號(hào)介導(dǎo)神經(jīng)軸突導(dǎo)向和PI3K的作用，作為激活Wnt信號(hào)通道在中線的反應(yīng)。LoPiccolo等[9]研究發(fā)現(xiàn)PKCβ還能激活A(yù)KT，而AKT的激活可促進(jìn)細(xì)胞存活、抗化療、抗放射治療等。免疫組織化學(xué)分析顯示，在被激活A(yù)KT的癌癥和癌前病變的種類很多，AKT的活化水平作為各種癌癥預(yù)后因素。AKT是調(diào)控細(xì)胞凋亡的PI3K/AKT信號(hào)通路的關(guān)鍵激酶。PI3K/AKT信號(hào)通路的過度激活促進(jìn)了腫瘤細(xì)胞的生存和增殖。AKT通路在多種人類腫瘤中常呈激活狀態(tài)。2009年Kreisl等[10]推測(cè)，通路間相互疊加的情況至少在PKCβ與PI3K/AKT這2條主要信號(hào)通道上存在。Enzastaurin對(duì)這2條信號(hào)通路都有干擾，它可以抑制這2條通路下游的幾個(gè)關(guān)鍵酶GSKβSer9、核糖體蛋白S6Ser240/244和AKTTkr308。

3 Enzastaurin藥理學(xué)特性與實(shí)驗(yàn)研究

在化學(xué)結(jié)構(gòu)上，Enzastaurin是一種非環(huán)雙吲哚馬來酰亞胺，能與ATP結(jié)合。其50%抑制濃度（IC50）為6 nmol·L－1，90%抑制濃度（IC90）為7 nmol·L－1。Enzastaurin有極高的口服生物利用度，與血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)95%[11]。Enzastaurin通過細(xì)胞色素酶P4503A（CYP3A）經(jīng)肝臟代謝，其代謝產(chǎn)物主要為L(zhǎng)Y326020和少量的LY485912（半衰期在12～54 h左右），并對(duì)PKCβ1或PKCβ2活性有抑制作用。Enzastaurin對(duì)PKCβ信號(hào)通路下游靶點(diǎn)能顯著抑制糖原合成激酶（GSK）的磷酸化。因此，認(rèn)為GSK可能成為Enzastaurin的一個(gè)可靠的藥效學(xué)指標(biāo)[12]。

Enzastaurin的實(shí)驗(yàn)研究涉及多種腫瘤類型。2008年Fujii等[13]在一項(xiàng)乳腺癌細(xì)胞株研究中，發(fā)現(xiàn)PKC的信號(hào)與轉(zhuǎn)移抑制基因Cap43/NDRG1/Drg-1相關(guān)，并確定為乳腺癌新的分子靶向位點(diǎn)。其還發(fā)現(xiàn)具有特征的新型機(jī)制，即全反式維甲酸（ATRA）、Antineoplaston和抗癌藥物通過影響乳腺癌細(xì)胞胞內(nèi)信號(hào)通路抑制乳腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。Enzastaurin藥理作用是ATRA降低了PKCα表達(dá)，以及降低細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（ERK）的絲裂素活化蛋白激酶（MAPK）磷酸化而發(fā)生抑制作用。另外，PKCβ1或PKCβ2基因突變的持續(xù)導(dǎo)致了腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)率的顯著增加。相反，當(dāng)在異種移植物模型中Enzastaurin充分抑制PKCβ1或PKCβ2后，腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)也受到抑制。通過人腫瘤細(xì)胞裸鼠模型研究證實(shí)，Enzastaurin通過降低血漿VEGF濃度來抑制VEGF誘導(dǎo)的血管新生。在難治性DLBCL的病例中，PKCβ過度表達(dá)與預(yù)后不佳及生存期縮短相關(guān)[3]。對(duì)其他血液系統(tǒng)惡性腫瘤，如套細(xì)胞淋巴瘤（Mantle cell lymphoma，MCL）、MM及Waldenstrom氏巨球蛋白血癥等，近年來臨床研究均提示Enzastaurin的前景良好[14]。

4 在實(shí)體瘤臨床研究中的安全性和療效

Enzastaurin早期的安全性和臨床療效數(shù)據(jù)都非常令人鼓舞。在服用Enzastaurin的健康人中未觀察到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的不良事件發(fā)生。2010年Giovannetti等[15]在Enzastaurin的臨床Ⅰ期研究是在晚期實(shí)體瘤患者采用劑量遞增式進(jìn)行的，其中以非小細(xì)胞肺癌（Non-small cell carcinoma，NSCLC）和頭頸部腫瘤為主。在該項(xiàng)研究中，患者于口服Enzastaurin 2周內(nèi)達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，平均穩(wěn)狀血漿濃度1 400 nmol·L－1，但未發(fā)現(xiàn)最大耐受劑量。該研究推薦了Enzastaurin的口服劑量為525 mg·d－1，患者耐受性好，3～4度毒性發(fā)生率很小。該研究最后認(rèn)為Enzastaurin安全性良好，并對(duì)細(xì)胞周期調(diào)控中所涉及的信號(hào)通路、細(xì)胞凋亡與血管生成的多重影響，根據(jù)與培美曲塞的藥理互補(bǔ)作用研究后認(rèn)為，若兩者組合應(yīng)用將可成為NSCLC患者的藥效學(xué)指標(biāo)。

Camidge等[16]進(jìn)行了一項(xiàng)臨床試驗(yàn)，檢驗(yàn)Enzastaurin與口服的細(xì)胞毒藥物卡培他濱聯(lián)合治療晚期實(shí)質(zhì)瘤患者的安全性與療效。該研究對(duì)晚期癌癥患者最初采用單劑Enzastaurin達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度，隨后在1～21 d口服Enzastaurin，qd；在1～14 d口服卡培他濱，bid。采用劑量遞增進(jìn)行研究：首次8例Enzastaurin 350 mg·d－1口服 +卡培他濱750 mg·m－2·d－1口服；第2次7例，Enzastaurin 350 mg·d－1口服+卡培他濱1 000 mg·m－2·d－1口服；第3次12例，口服Enzastaurin 525 mg的膠囊或500 mg膠囊+卡培他濱1 000 mg·m－2·d－1口服。結(jié)果是該聯(lián)合方案在患者中的耐受性良好，沒有出現(xiàn)3～4度毒性。2010年Galanis等[17]用Enzastaurin治療多型性腦膠質(zhì)瘤的Ⅲ期的臨床研究中，觀察到在84例可評(píng)估療效的患者有19例患者獲得客觀緩解。2010年Wick等[18]在復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者比較Enzastaurin與洛莫司汀的療效和安全的研究中，將患者隨機(jī)按2∶1分成Enzastaurin組和洛莫司汀組，Enzastaurin組用Enzastaurin 500 mg·d－1（負(fù)荷劑量為1 125 mg·d－1），洛莫司汀組用洛莫司汀100～130 mg·m－2·d－1，6周為1個(gè)療程。結(jié)果Enzastaurin組174例，洛莫司汀組92例進(jìn)行分析，分別治療6個(gè)月時(shí)，穩(wěn)定有效率分別為38.5%和35.9%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理兩者無顯著性差異（P＝0.13）。認(rèn)為Enzastaurin安全性良好，且具有較好的耐血液毒性作用。

目前有關(guān)Enzastaurin單藥或與其他化療藥物或靶向型藥物聯(lián)合的治療方案正在各地血液學(xué)惡性腫瘤及實(shí)體瘤中被廣泛研究，包括黑色素瘤、慢性淋巴細(xì)胞性白血病及低度惡性淋巴瘤、晚期NSCLC、轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌、胰腺癌、前列腺癌、乳腺癌、卵巢癌等。到目前為止，所有Enzastaurin聯(lián)合方案都被證實(shí)在患者中療效和安全性良好[19，20]。

5 DLBCL的臨床研究

DLBCL是最常見的惡性淋巴瘤，屬于侵襲性非霍奇金淋巴瘤（NHL）亞型，具有高特異性。目前一線標(biāo)準(zhǔn)治療多采用環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿、利妥昔單抗和潑尼松（R-CHOP方案），但仍有50%患者死于原發(fā)病，為提高生存率，對(duì)其改進(jìn)治療措施很有必要。DLBCL患者的特點(diǎn)是復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很高（國(guó)際預(yù)后指數(shù)（IPI）≥3），通常在3年內(nèi)就會(huì)復(fù)發(fā)[21～23]。因此，對(duì)這類高風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)患者，臨床上迫切需要尋找更有特異靶點(diǎn)的新型藥物。

目前已采用Enzastaurin治療和預(yù)防DLBCL高復(fù)發(fā)的臨床研究正在廣泛進(jìn)行中。2007年Robertson等[24]發(fā)表一項(xiàng)多中心的Ⅱ期臨床研究（JCIA）的結(jié)果，該研究入組了55例（平均年齡68歲）復(fù)發(fā)或難治的DLBCL患者，用法：每日口服Enzastaurin直至出現(xiàn)疾病進(jìn)展或不可耐受的毒性為止。該研究的首要研究終點(diǎn)是至少2周期（28 d/周期）無疾病進(jìn)展率，次要研究終點(diǎn)包括客觀緩解、不良反應(yīng)等。結(jié)果顯示，有12例患者達(dá)到2個(gè)或2個(gè)以上周期（28 d/周期）無疾病進(jìn)展，其中4例患者（包括3例完全緩解）無疾病進(jìn)展達(dá)20～50個(gè)周期。該研究再次顯示出患者對(duì)Enzastaurin耐受性良好，最常見的不良反應(yīng)分別是乏力（8例）、腹瀉（7例）、惡心或嘔吐（5例）、低鎂血癥（1例）、血小板減少（1例）。沒有因不良反應(yīng)事件引起的劑量減少或延遲用藥。

6 正在進(jìn)行中的PRELUDE研究

2006年，美國(guó)食品藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)Enzastaurin單藥在DLBCL一線緩解后的患者中進(jìn)行維持治療的Ⅲ期臨床研究。這是一項(xiàng)國(guó)際多中心注冊(cè)的臨床研究——PRELUDE（“每日口服Enzastaurin預(yù)防淋巴瘤復(fù)發(fā)”的縮寫），目前正在全球選擇研究對(duì)象。2008年國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）也批準(zhǔn)了PRELUDE研究在中國(guó)的開展。該研究是以安慰劑作為對(duì)照的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，它的研究對(duì)象為有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的經(jīng)R-CHOP方案化療后達(dá)到緩解的DLBCL患者，研究的首要目的是檢驗(yàn)口服Enzastaurin維持治療是否能延長(zhǎng)此類患者的無疾病生存期。另外，這項(xiàng)研究還針對(duì)Enzastaurin的作用靶點(diǎn)PKCβ及PI3K/AKT信號(hào)通路上的關(guān)鍵激酶進(jìn)行藥物基因組學(xué)分析，以期尋找Enzastaurin治療的預(yù)測(cè)因子，探索個(gè)體化治療的優(yōu)化人群。患者按2∶1的比例被隨機(jī)分配接受Enzastaurin或安慰劑維持治療。入組患者將最長(zhǎng)接受連續(xù)3年的治療，所有患者將被隨訪至臨床終點(diǎn)事件。根據(jù)定期的數(shù)據(jù)，監(jiān)察外部委員會(huì)批準(zhǔn)該研究繼續(xù)進(jìn)行，預(yù)計(jì)將于2013年進(jìn)行首要終點(diǎn)分析，從而對(duì)Enzastaurin維持治療的療效、安全性及耐受性進(jìn)行驗(yàn)證。

7 結(jié)語

從全國(guó)690家樣本醫(yī)院2005－2006年用藥分析結(jié)果看，抗惡性腫瘤藥銷售金額排列第7位[25]；在廣東地區(qū)62家醫(yī)院2005－2007年藥物利用分析結(jié)果中，抗惡性腫瘤藥銷售金額僅次于抗感染藥和心血管系統(tǒng)藥（排列第3位）[26]。近年來抗惡性腫瘤藥物的銷售金額呈逐年上升趨勢(shì)，而臨床上常用的抗惡性腫瘤藥普遍存在對(duì)實(shí)體瘤療效較差、毒副作用大、容易產(chǎn)生多重耐藥性等缺點(diǎn)。因此，研究療效好、副作用小的抗惡性腫瘤藥仍然是新藥研究的重要目標(biāo)。

Enzastaurin作為一種強(qiáng)效的PKCβ選擇性抑制劑，代表了一種抗惡性腫瘤治療的全新途徑。同時(shí)對(duì)如PI3K/AKT、GSK和S6激酶等凋亡-增殖相關(guān)激酶，以及VEGF誘導(dǎo)的血管新生都具有獨(dú)特抑制作用，因此Enzastaurin不同于已有的眾多抗腫瘤藥。實(shí)驗(yàn)研究顯示，在多種實(shí)體瘤和血液系統(tǒng)惡性腫瘤細(xì)胞系中，Enzastaurin單藥或與化療藥物聯(lián)合應(yīng)用都有很好的效果。隨后的Ⅰ/Ⅱ期臨床研究結(jié)果證實(shí)了Enzastaurin無論單藥或與化療藥物聯(lián)合應(yīng)用均具有良好的安全性和抗腫瘤藥效，使得Enzastaurin成為治療多種惡性腫瘤，尤其是治療DLBCL很有前景的新抗腫瘤藥。由于很多臨床研究尚在進(jìn)行中，驗(yàn)證結(jié)果有待公布。

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