嵇紅芳

浙江省德清縣人民醫(yī)院（浙江德清313200）

急性有機磷農藥中毒是危重癥之一，隨著我國現(xiàn)代水平的普遍提高，其搶救成功率逐年提高，但有機磷農藥中毒過程中出現(xiàn)毒性反應十分棘手，極易垂死［1］。我院2008年3月-2009年6月運用大黃甘草湯配合血液灌流搶救急性有機磷農藥中毒患者52例，取得良好效果，且治療過程平穩(wěn)無明顯不良反應?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者52例，男性39例，女性13例；年齡30～57歲；其中29例為氧化樂果中毒，10例為甲胺磷中毒，5例為稻瘟凈中毒，5例為敵百蟲中毒，3例為敵敵畏中毒，均屬重癥有機磷農藥中毒。所有病例均有不同程度的惡心嘔吐，出冷汗，面色蒼白，伴震顫者15例，呼吸困難者8例，針尖樣瞳孔10例，昏迷5例；膽堿酯酶（Ach）活性均有不同程度的降低，其中 Ach 51%～70%12例，31%～50%12例，10%～30%23例，＜10%5例。所有患者均在中毒后0.5～4h內接受洗胃，予以胃管注入大黃甘草湯 （大黃50g，甘草50g，煎水約500mL）導瀉，再配合運用便攜式血液透析機進行床邊樹脂血液灌流治療，所有患者均經股靜脈插入單針雙腔導管建立血液通路，采用珠海麗珠HA-330型樹脂血液灌流器，其中9例患者根據(jù)病情需要進行第2次血液灌流。血液灌流前對整套管路進行預沖，先用5%葡萄糖注射液500mL預沖，防止灌流過程中因吸附而造成的低血糖；其次采用0.9%氯化鈉注射液1500mL加入肝素鈉（2500U/1000 mL）進行沖洗。血液灌流時間2h，因為2h后吸附劑表面已接近飽和，被吸附的物質開始解吸。經過中西醫(yī)結合治療后，搶救成功52例，治愈率100%。平均用藥治療時間9d。

2 護 理

（1）心理護理。接受患者樹脂灌流的患者，大多數(shù)入院時處于昏迷狀態(tài)。因此，治療前做好家屬的心理護理是非常必要的。筆者針對患者不同的家庭經濟狀況、文化背景及家屬的心理問題有針對性的給予安慰、開導，耐心解答家屬提問。（2）全身觀察病情。可隨時出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，護理人員必須掌握本病觀察內容，密切觀察患者神志、精神、面色、皮膚黏膜情況，注意體溫、血壓、心率、心律及呼吸、氧飽和度等生命體征變化，注意阿托品化指征.準確記錄出入量，并及時為患者送檢各種標本.觀察各種用藥的效果，尤其使用思密達、大黃后，觀察患者大便次數(shù)，量及性質變化，觀察腸蠕動情況。（3）遲發(fā)性神經病變。多起病于重度中毒后1～8周，患者常先感手足發(fā)麻、疼痛、下肢酸痛，進而下肢呈對稱性弛緩性癱瘓，兩上肢亦可累及。神經系統(tǒng)檢查痛觸覺減退，呈手套或襪套樣分布；下肢肌力、肌張力及鍵反射均減弱。神經-肌電圖檢查示神經源性損傷。Ach活性可正常［2］。（4）嚴格無菌操作，預防感染。重癥患者用藥品種較多，注射次數(shù)頻繁，故必須嚴格無菌操作，定時更換注射部位，并做好消毒處理工作，保持室內適宜濕度，用1∶500的84消毒液濕拖地面，并且每日定時用紫外線室內照射消毒。定時為患者翻身，做好二便的處理及口腔護理?；颊邭夤懿骞芎?，要協(xié)助其翻身、拍背、排痰，使之呼吸道通暢，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。做好呼吸機和吸引系統(tǒng)的消毒，呼吸環(huán)路內的冷凝水收集瓶應置于管路的最低位置，及時傾倒冷凝水以防倒流；濕化器內液體應每日更換，如需補充液體時，應棄去剩下的液體，清潔后重新倒入無菌液體。壓縮機的空氣過濾網除塵、清洗，每日1次。每7日更換呼吸機管道1次。遵醫(yī)囑合理使用抗生素。（5）并發(fā)癥的預防及護理。因有機磷對中樞神經系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等均有顯著的毒理作用，故可造成相關并發(fā)癥。有機磷中毒主要的死因肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭三大并發(fā)癥，所以應密切觀察相關指征，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。本組患者出現(xiàn)后及時予機械通氣，并做好相應治療護理，以及早脫機。

3 體 會

大黃甘草湯出自《金匱要略》，原治胃腸實熱之食已既吐者，由大黃、甘草組成?！渡褶r本草經》曰“大黃味苦寒，主下淤血血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食已，蕩條胃腸，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟”。大黃主要有效成分為蒽醌類衍生物，具有瀉下功能，大劑量則峻烈瀉下，其力猛善行，能直達下焦，蕩條胃腸積聚；甘草緩急和中，能緩和大黃的峻烈瀉下副作用，具有腎上腺皮質激素樣藥物作用，其成分甘草甜素吸收并在肝臟中分解為甘草次酸與葡萄糖醛酸，能與毒物結合而解毒。大黃甘草湯能促進胃腸蠕動，增強腸道分泌物，通利大便，并能促進膽囊收縮，松弛膽道口括約肌，將有機磷毒物經肝臟轉化儲存在膽囊的代謝產物及時排到腸內。

血液灌流是血液凈化的常用方法，灌流器中常用的吸附劑有活性炭和樹脂，樹脂吸附即利用體外循環(huán)灌流器中吸附劑的吸附作用清除藥物和毒物，達到血液凈化的目的，對于中毒物質的特性，樹脂吸附主要應用于脂溶性高，易與蛋白結合的中大分子藥物或毒物。合成樹脂是一類應用較廣的醫(yī)用吸附劑，近年來發(fā)展很快，其與離子交換樹脂不同，血液灌流時不影響血液電解質濃度，具有選擇性吸附某些物質的能力，它的血液相容性好，對血液有形成分影響小，少有微粒脫落。HA型血液灌流器中的吸附劑是由苯乙烯P二乙烯苯聚合而成的大孔高分子聚合物，屬中性大孔樹脂，其外包被火棉膠，以改善血液相容性，其吸附機理是物理吸附與疏水基團的相互作用，特點是吸附容量大、吸附速度快、機械強高，具有廣譜的吸附譜，對于分子量大、脂溶性高、易與蛋白結合的毒物的清除皆可應用［3］。只有在各種方法的綜合治療下，果斷而及時應用此項手段，才能提高重癥患者的搶救成功率。

［1］ 葉任高.內科學［M］.5 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：955-957.

［2］ 安瑩波，王漢斌.有機磷農藥中毒致遲發(fā)性神經病的發(fā)病機制及治療研究進展［J］.中華內科雜志，2006，45（6）：520.

［3］ 王質剛.血液凈化學［M］.北京：科學技術出版社，1992：226-228.