溫麗雅 余 紅 張淑娟 韓淑英 楊艷云 顏宇琦

(唐山職業(yè)技術(shù)學(xué)院，河北 唐山 063000)

慢性支氣管炎(chronic bronchitis，CB)是一種常見(jiàn)的慢性非特異性呼吸系統(tǒng)疾病。其急性發(fā)作期在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬“咳嗽”、“胸痹”、“哮喘”的范疇，證型以痰熱郁肺型最常見(jiàn)，主要臨床特征為反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴有喘息。CB發(fā)病率高，病情反復(fù)，可并發(fā)阻塞性肺氣腫，甚至肺動(dòng)脈高壓、肺原性心臟病，嚴(yán)重影響患者的生活和工作。對(duì)于CB的防治，一直是中醫(yī)藥界較為重視的研究課題。近年來(lái)，對(duì)本病的基礎(chǔ)研究、臨床研究、治法研究等均取得了較大的進(jìn)展。

1 CB的病因

關(guān)于病因病機(jī)，近代的諸多專家都在借鑒前人的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床體會(huì)，提出各自有所側(cè)重的觀點(diǎn)。金亞明〔1〕認(rèn)為慢性支氣管炎病位在肺，但其發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)。初期多因感受外邪，肺氣失宣，久咳傷肺則肺氣虧虛，或脾虛不運(yùn)，生痰漬肺，或久病及腎，腎不納氣，而致咳喘不愈。鄧民耀〔2〕認(rèn)為CB的發(fā)生、發(fā)展雖有外邪的因素，但臟腑失調(diào)尤為重要，多由于肺氣失宣，肺脾氣虛，肺腎不足而致咳喘。許得盛等〔3〕認(rèn)為早、中期CB的病變與肺、脾、腎三臟功能失常，水液停聚關(guān)系密切。尚云等〔4〕則認(rèn)為CB不論急性發(fā)作期、慢性遷延期還是臨床緩解期，多由于肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，肺氣虛損，衛(wèi)表不固則易患外感，從而引動(dòng)內(nèi)飲致舊病復(fù)發(fā)，脾、腎陽(yáng)虛則水濕不化，聚而生痰，壅肺而咳。萬(wàn)艾蓉等〔5〕認(rèn)為痰飲是CB的主要病理基礎(chǔ)，外感風(fēng)寒飲食生冷常為誘發(fā)因素。綜上所述，CB多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以痰濁壅肺為標(biāo)，以肺、脾、腎三臟俱虛為本。

2 CB臨床分型及論治

郭五存〔6〕認(rèn)為該病可分為3型:痰濕型、肺燥型、腎虛型。三型分別治以澡濕化痰止咳，潤(rùn)肺清燥化痰法和培元補(bǔ)腎陰陽(yáng)法。楊廷光〔7〕將CB分實(shí)證、虛證、上實(shí)下虛證3型。實(shí)證治以肅肺化痰法，偏寒者方用咳喘煎 (麻黃3 g，杏仁10 g，甘草6 g，防風(fēng) 10 g，鉤藤 12 g，鵝管石 12 g，膽南星 10 g，紫蘇子 10 g，葶藶子10 g)，偏熱者方用清飲煎 (生麻黃3 g，紫蘇子10 g，黃芩10 g，百部30 g，款冬花10 g，魚腥草15 g);虛證以益肺補(bǔ)腎為大法，方用虛咳煎(肉桂2 g，五味子10 g，沉香粉2 g，黃芪15 g，防風(fēng)10 g，鵝管石12 g，魚腥草30 g);上實(shí)下虛者用喘咳停(麻黃 10 g，鉤藤 30 g，地龍 10 g，蟬蛻 5 g，桃仁 10 g，仙茅 12 g，淫羊藿12 g)。經(jīng)臨床證實(shí)以上方劑均取得良好的治療效果。周岳君〔8〕用葶藶合劑(葶藶子、茯苓、白術(shù)、紅棗、桂枝、炙甘草)治CB急性發(fā)作期治療87例，總有效率97.7%。文中將CB分為以下四型:風(fēng)寒犯肺型(麻黃、干姜、細(xì)辛)，風(fēng)熱犯肺型(黃芩、石膏、魚腥草)，痰熱壅肺型(炒菜菔子、海浮石、象貝、右仁)，痰濕阻肺型(半復(fù)、橘紅、厚樸、蘇子)。

3 CB治法研究

CB急性期因邪實(shí)為主，治療以清熱化痰、宣肺止咳平喘為主。緩解期以本虛為主，治療以扶正為主，兼以祛邪，在此基礎(chǔ)上，許多專家結(jié)合各自所處實(shí)際情況，提出諸多治則治法。

3.1 扶正為主

3.1.1 補(bǔ)腎健脾清肺 外邪入侵，肺火宜降則上逆為咳，脾失健運(yùn)則體內(nèi)生痰有源，痰濁上干于肺則咳痰，腎虛不納氣則虛喘，且腎陽(yáng)不溫脾陽(yáng)，使脾虛更甚，復(fù)使痰濁內(nèi)生。即標(biāo)在肺，本在脾，根住腎。劉慧芬等〔9〕以清肺化痰治標(biāo)，健脾利濕治本，溫腎納氣治根。其將桔梗、川貝、山萸肉、冬蟲夏草、葶藶子、五昧子、茯苓、麻黃、蛤蚧、生地、沙參、大冬等制成方劑，共治療105例，總有效率達(dá)89.52%。

3.1.2 培士生金法 又稱子病補(bǔ)母法，即通過(guò)健脾來(lái)補(bǔ)益肺氣的方法。CB初起多為外邪犯肺、損傷肺氣所致。疾病日久可累及脾，脾十不生肺金，則加重肺氣虛損。因此，在治療中采用健脾益氣法可收到良好效果。蔡德政〔10〕等以此法治療65例CB患者，總有效率達(dá)95.4%。荊剛〔11〕觀察以中醫(yī)培十生金法治療老年慢性肺部感染，以六君子湯(南沙參、茯苓、法半夏、陳皮、向術(shù)、甘草)為基礎(chǔ)方，隨證加減，1劑/d，連服1個(gè)月，總有效率86.67%;治療前后積分比較，證明培土生金法是治療老年慢性肺部感染有效方法。

3.1.3 改善人體免疫功能 黃河清等〔12〕探討加味玉屏風(fēng)散(黃芪30 g、沙參30 g、向術(shù)12 g、防風(fēng)10 g)對(duì)老年CB急性發(fā)作期T淋巴細(xì)胞Ⅱ群的影響，發(fā)現(xiàn)老年CB急性發(fā)作期存在顯著細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)紊亂，加味玉屏風(fēng)散可通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能增強(qiáng)療效。李廣誠(chéng)等〔13〕研究參麥注射液對(duì)CB氣虛證患者T細(xì)胞亞群的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)參麥注射液能糾正CB氣虛證患者存在的免疫功能紊亂。沈英森等〔14〕的研究結(jié)果表明，金水六君煎口服液(由熟地、當(dāng)歸、法半夏、陳皮、茯苓、炙甘草等藥組成)可改善人體免疫功能及肺通氣功能，加快排痰。卡介苗多糖核酸(BCG-PSN)注射液是BCG菌體的熱酚乙醇提取物，可提高機(jī)體免疫力，有達(dá)到抗過(guò)敏及解除支氣管痙攣的作用。胡靜等〔15〕用BCG-PSN對(duì)CB的治療組治療后肺功能指標(biāo)較治療前明顯改善，1年斤復(fù)發(fā)率、病死率均較對(duì)照組低，且明顯延長(zhǎng)平均發(fā)作間隙時(shí)間。

3.2 兼以祛邪

3.2.1 降氣化痰法 痰阻氣道，肺失清肅是CB急發(fā)的主要病機(jī)。降氣化痰法旨在化痰和肅降肺氣。金亞明等〔1〕以此法治療CB急發(fā)66例，方選陳皮、茯苓、半夏健脾理氣、滲濕化痰水，佐以赤芍祛瘀化痰，合用蘇子、桑白皮、款冬花、人黃以下氣化痰，迫降腑氣。結(jié)果發(fā)現(xiàn)無(wú)論對(duì)于寒痰、熱痰，或是干咳無(wú)痰患者，均有明顯療效。

3.2.2 化痰行瘀法 梁巧霞〔16〕對(duì)于哮喘性CB的病因病機(jī)作了進(jìn)一步探討后認(rèn)為，哮喘性CB病因?yàn)椤疤怠保C(jī)為“瘀”，痰瘀互結(jié)是本病的病理特點(diǎn)。采用自擬活血化痰的參連止嗽湯(半夏、膽南星各12 g，獲苓、白果、炒白術(shù)各15 g，黃芪、核桃肉、丹參各20 g，附片、桂枝、炙麻黃、地龍各10 g，補(bǔ)骨脂25 g，甘草6 g為基本組成)治療該型患者35例，有效率達(dá)89%。毛新寬〔17〕認(rèn)為CB病程長(zhǎng)，遷延難愈，多見(jiàn)痰瘀之象，治療采用化痰行瘀法，自擬除痰化瘀湯(杏仁、甘草、向芥子、射干、桃仁、細(xì)辛、當(dāng)歸等)，治療CB急發(fā)100例，效果良好。

3.2.3 清熱化痰法 李丹等〔18〕觀察常規(guī)兩約治療CB急性發(fā)作(痰熱型)，在常規(guī)抗菌、化痰、解除支氣管瘁攣等基礎(chǔ)治療上加用咳喘靈口服液，效果明顯高于單純西藥組。咳喘靈口服液由麻黃、連翹、銀花、桔梗、黃芩等藥物組成。方中麻黃宣肺乎喘，銀花、連翹、黃岑清熱燥濕，桔?？砷_宣肺氣，祛痰。楊仁旭〔19〕觀察復(fù)方薤白膠囊治療CB急性發(fā)作期痰熱郁肺證的安全性和有效性，服藥第5天對(duì)咳嗽癥狀的改善，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)顯示復(fù)方薤向膠囊治療CB急性發(fā)作期痰熱郁肺證是安全、有效的。復(fù)方薤白膠囊由薤白、瓜萎皮、姜半夏、黃連組成。其中瓜蔞、薤向行氣寬胸、通剛宣痹，姜半夏能化痰玄濕、止吐、鎮(zhèn)咳，黃連清熱解毒。周夏飛〔20〕觀察痰熱清注射液治療CB急性發(fā)作期證明，痰熱清注射液能夠有效控制CB急性發(fā)作期患者的炎癥反應(yīng)，改善肺功能，對(duì)于CB急性發(fā)作期具有良好的治療作用。痰熱清注射液由黃芩、熊膽、山羊角，金銀花及連翹組成，黃芩清熱燥濕、瀉火解毒，山羊角解熱、解毒，金銀花、連翹清熱解毒、疏散風(fēng)熱。

3.2.4 辛溫通絡(luò)法 萬(wàn)文蓉等〔21〕認(rèn)為剛虛痰瘀是CB主要的病理基礎(chǔ)，臨床上其采用辛溫通絡(luò)法(生麻黃6～9 g，細(xì)辛敬，法半夏10 g，生姜3片或干姜6 g，丹參20 g，桃仁、紫菀、款冬花各10 g為基本方)治療該病，總有效率達(dá)96.67%。方中生麻黃、細(xì)辛、法半夏、生姜或干姜辛溫發(fā)散以透絡(luò)，丹參養(yǎng)血活血，桃仁既通絡(luò)化瘀，紫菀、款冬花降氣止咳。諸藥合用，切中病機(jī)，療效顯并。

3.2.5 抗生素治療 CB是指氣管、支氣管黏膜及其周同組織的慢性非特異性炎癥，常因急性期失治或治療不徹底遷延而成。本病多由呼吸道反復(fù)感染、變態(tài)反應(yīng)等原因引起。郭彩娥〔22〕采用頭孢曲松鈉、止咳化痰藥治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用雙黃連注射液。總有效率89%，治療組總有效率94%，2組療效比較無(wú)顯著性著異(P＞0.05)，證明雙黃連注射液聯(lián)合頭孢曲松鈉治療CB療效不顯著。吳軍〔23〕觀察痰熱清注射液聯(lián)合左氧氟沙星靜滴，結(jié)果治療組總有效率87.50%，對(duì)照組為72.50%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，證明痰熱清注射液治療CB急性發(fā)作療效確切。孟慶滿〔24〕觀察舒巴坦/頭孢哌酮治療CB革蘭陰性菌(G-菌)感染，總有效率93.3%，細(xì)菌清除率90%，不良反應(yīng)發(fā)生率3.3%;頭孢他啶對(duì)照組30例患者，總有效率73.7%，細(xì)菌消除率73.3%，不良反應(yīng)發(fā)生率6.6%。由此可見(jiàn)舒巴坦，頭孢哌酮對(duì)慢性支氣管炎CB感染的患者療效好，副作用少。

4 實(shí)驗(yàn)研究

CG臨床療效已有不少報(bào)道，但在分子水平上的研究鮮有報(bào)道。劉延禎〔25〕采用改良煙熏法復(fù)制CB大鼠模型，探討慢支咳喘寧膠囊(烈香杜鵑、莪術(shù)、黃芩、淫羊覆、浙貝母、炙百部等藥物組成)治療CB的作用機(jī)制。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物隨機(jī)分為模型對(duì)照組、慢支咳喘寧膠囊低劑量組、慢支咳喘寧膠囊高劑量組、氣管炎丸組、不加處理的空白對(duì)照組。造模各組以高、低劑量慢支咳喘寧膠囊，氣管炎丸和生理鹽水干預(yù)，測(cè)各組人鼠肺組織中白細(xì)胞介素(IL)-2、IL-8含量。結(jié)果顯示模型組大鼠肺組織中IL-2含量較空白組明顯降低(P＜0.01)，而IL-8含量則較空白組明顯升高(P＜0.01)。證明慢支咳喘寧膠囊可提高IL-2含量，降低lL-8含量，控制慢性炎癥反應(yīng)。王淑玲〔26〕選擇雄激素受體(AR)在雄性人鼠、小鼠氣管和肺中的表達(dá)，尋找中醫(yī)學(xué)“肺腎相生”、“腎主納氣”的物質(zhì)基礎(chǔ)，并為補(bǔ)腎法防治CB提供依據(jù)。觀察香煙煙霧吸入造成的雄性大鼠、小鼠CB模型神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)的變化，探討CB的發(fā)病機(jī)制。并觀察補(bǔ)腎化痰中藥對(duì)煙熏CB動(dòng)物模型神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)的影響，探討補(bǔ)腎化痰中藥防治CB的作用機(jī)制。取氣管、肺和睪丸組織(所有器械均經(jīng)過(guò)滅活RNA酶的處理)，提取總RNA，并成用逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)及TaqMan技術(shù)實(shí)時(shí)熒光定量檢測(cè)小鼠氣管、肺和睪丸組織中，AR mRNA的表達(dá)。

4.1 中藥對(duì)CB小鼠支氣管病理結(jié)構(gòu)的影響 張偉等〔27〕自擬扶正宣通理肺湯(紫蘇葉、陳皮、前胡、黃岑、桔梗、炙麻黃、枳殼、制半夏、杏仁、茯苓、甘草、黃芪、黨參)治療該病，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可明顯減少CB模型小鼠氣管慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)及杯狀細(xì)胞個(gè)數(shù)，并減少黏液腺與氣管壁的面積比，且對(duì)CB小鼠治療用藥后的氣管有明顯改善，證明有明顯的預(yù)防及治療CB的作用。曾怔〔28〕對(duì)二氧化硫刺激造成CB小鼠模型取肺俞、脾俞、腎俞、膏盲俞穴，用矮茶風(fēng)、甘遂、細(xì)辛、白芥子、百部等藥物進(jìn)行穴位敷貼，發(fā)現(xiàn)其能阻止支氣管黏膜上皮的鱗狀化生、乳頭增生、黏膜增生，能減輕杯狀細(xì)胞的增加，從而減少黏液分泌，控制咳、痰、喘癥狀，達(dá)到預(yù)防和治療CB作用。

4.2 中藥對(duì)小鼠CB免疫功能的影響 李迪青〔29〕用仙芪合劑對(duì)CB小鼠外周血T淋巴細(xì)胞亞群、脾臟重量和脾臟指數(shù)及S100+樹突細(xì)胞的影響，行肺組織病理形態(tài)學(xué)檢查，脾臟重量和脾臟指數(shù)的檢測(cè)，用免疫組織化學(xué)方法檢測(cè)小鼠外周血CD3+、CD4+、CD8+、變化與S100+樹突細(xì)胞，證明仙蔑合劑各劑量組與CB模型組比較，病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)支氣管炎的炎癥反應(yīng)有不同群度的減輕。趙長(zhǎng)鷹等〔30〕發(fā)現(xiàn)金水六君煎(當(dāng)門、熟地黃、法半夏、茯苓、陳皮、炙甘草)可提高CB模型小鼠血清IL-2含量，增強(qiáng)小鼠遲性超敏反應(yīng)強(qiáng)度，提示金水六君煎口服液能夠調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，尤其機(jī)體細(xì)胞免疫力。王淑玲〔31〕研究補(bǔ)腎化痰中藥對(duì)CB小鼠垂體-性腺-免疫軸的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎化痰中藥通過(guò)糾正紊亂的性激素水平和睪丸的病理性改變以及提高機(jī)體的免疫力，而對(duì)垂體-性腺-免疫軸起到調(diào)節(jié)性的作用。

4.3 中藥對(duì)CB小鼠酚紅排泌的影響 蔣士生等〔32〕用橘紅袋泡劑治療CB痰熱型患者50例，臨控率為15.38%，顯效率為46.15%，好轉(zhuǎn)率30.77%，實(shí)驗(yàn)證明可明顯促進(jìn)小鼠氣管酚紅排出量，作用強(qiáng)度隨藥物劑量增加而增強(qiáng)，可抑制大鼠瓊脂所致的肉芽腫增生，還具止咳作用，表明其療效機(jī)制可能與抑制炎性反應(yīng)，促進(jìn)痰液排泄及鎮(zhèn)咳作用有關(guān)。

4.4 中藥對(duì)CB小鼠體內(nèi)氧化-抗氧化平衡失衡的調(diào)節(jié) 純中藥制劑地茶咳喘露是奚勝艷等〔33〕憑多年臨床經(jīng)驗(yàn)，目除常組和模型組外，其前有研究認(rèn)為，體內(nèi)氧化-抗氧化平衡失調(diào)對(duì)CB的形成和發(fā)展具有重要的作用，氧化-抗氧化失衡是CB的重要致病機(jī)制之一。證明地茶咳喘露可明顯提高CB小鼠超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(GSH-PX)活力水平，降低丙二醛(MDA)含量，表明地茶咳喘露可對(duì)抗機(jī)體氧化損傷，增強(qiáng)機(jī)體抗氧化酶的活力，改善CB存在的氧化-抗氧化。

陽(yáng)世雄〔34〕在分子水平上的研究痰熱清注射液，旨在探討痰熱清在急性肺損傷的臨床保護(hù)作用。將29例患者隨機(jī)分為痰熱清組(15)和常規(guī)治療組(14)，比較治療7 d后兩組患者動(dòng)脈血?dú)飧淖兊牟町?比較兩組患者的lL-6、IL-8腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的變化顯著。結(jié)果表明痰熱清能降低血清TNF-α、IL-6、IL-8炎性因子的水平，痰熱清能緩解炎性反應(yīng)綜合征的進(jìn)展，痰熱清能改善通氣，緩解呼吸窘迫。

目前研究發(fā)現(xiàn)CB病人體內(nèi)，黏液高分泌的分子基礎(chǔ)主要是氣道黏蛋白血(MUC)2、MUC5AC產(chǎn)生、分泌的增加，多種因素可誘導(dǎo)氣道上皮細(xì)胞黏蛋白合成增加，而上皮生長(zhǎng)因子受體(EGFG)活化在其中發(fā)揮中心調(diào)節(jié)作用?；罨?，引發(fā)下游信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，并傳遞到細(xì)胞核，使核轉(zhuǎn)錄因子(NF-κB)活化，最終使黏蛋白合成，EGFR活化還參與氣道上皮細(xì)胞向杯狀細(xì)胞的轉(zhuǎn)化過(guò)程。

5 展望

近年來(lái)，無(wú)論在實(shí)驗(yàn)研究還是臨床研究方面，中醫(yī)藥在防治CB方面取得可喜成績(jī)，但就其整體研究狀況而言，仍存在著許多問(wèn)題，有待進(jìn)一步完善。①臨床許多報(bào)道缺乏對(duì)照或?qū)φ詹缓侠?，從而降低了其可信度和可比?②臨床研究病例數(shù)少，缺少可靠的定量指標(biāo);③療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，從而不能準(zhǔn)確、客觀地評(píng)定藥物的療效;④動(dòng)物實(shí)驗(yàn)缺乏系統(tǒng)性，研究不夠深入，尤其在機(jī)制研究方面明顯不足，應(yīng)重視建立一整套完整的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，加深加快中藥作用機(jī)制的研究，使中醫(yī)藥在CB的防治上發(fā)揮更大的作用。

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