劉志巖 趙 航

(長春市朝陽區(qū)樂山鎮(zhèn)人民醫(yī)院外科，吉林 長春 130116)

近年來結腸癌發(fā)病呈上升趨勢，特別是老年結腸癌患者的臨床特點和手術治療方式均有不同。本文回顧性分析我院103例結腸癌梗阻的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男68例，女35例。男女之比為1.94∶1。年齡60～86歲，平均69.8歲。右半結腸區(qū)68例(66%);左半結腸區(qū)9例(8.7%);直、乙狀結腸區(qū)24例(23.3%);橫結腸區(qū)2例(1.9%)。急性腸梗阻發(fā)病前伴隨有不同程度的腹脹痛、腹瀉、便血、消瘦、貧血或不全梗阻癥狀，其中右半結腸區(qū)癌腫(包括橫結腸中段2例)，無明確慢性病史、以急性梗阻為癥狀者8例(14.29%)。

1.2 手術方式 根治性切除術一期吻合術82例，根治性切除術結腸造瘺術10例，腫瘤晚期單純外造瘺術11例。

1.3 結果 合并多系統(tǒng)疾病35例(33.9%)。其中冠心病、陳舊性心肌梗死、心功能不全12例，糖尿病5例，腦血栓3例，慢性支氣管炎合并肺心病4例，高血壓2例，慢性泌尿系統(tǒng)疾病2例，胃及十二指腸潰瘍4例，肺內感染3例。手術并發(fā)癥和死亡率:切口裂開2例、切口感染8例，占9.7%;下肢深靜脈血栓形成1例。死亡12例(術后1個月內)，死亡率為11.6%。死亡原因:感染性休克6例，術后誘發(fā)急性心肌梗死3例，肺內感染3例。病理類型:中、高分化腺癌33例，管狀腺癌28例，低分化腺癌13例，黏液腺癌14例，潰瘍型腺癌15例。

2 討論

老年腸梗阻具有發(fā)病急、病情變化快、病情重、并發(fā)病多、急診率高等特點，應當早期作出診斷，并明確是否存在絞窄性腸梗阻，如不能及時診斷和治療可使病情逐漸加重〔1〕。結腸癌是老年急性腸梗阻的首要病因。近幾年臨床統(tǒng)計顯示，結腸癌的發(fā)病率有上升趨勢，其中20% ～30%可出現(xiàn)急性腸梗阻，3%～8%可并發(fā)急性穿孔，所以應加以重視。尤其老年結腸癌患者病程較長，部分患者對血便及大便習慣改變認識不足，誤認為痔瘡或消化不良，以致延誤診治。而且老年患者基礎病多，由于伴有并存病，相應臟器代償能力下降，應激性差，術后并發(fā)癥多。老年人群是大腸癌的高危人群，凡遇老年人有腸梗阻表現(xiàn)均應警惕此病，特別是不全性梗阻或伴有排便習慣或性狀改變者。老年人有進行性腹脹及便秘多是結腸梗阻所致，應注意腹部有無包塊，必要時行大便隱血檢查，若無禁忌可行結腸氣鋇雙重造影或結腸鏡檢查以確診。本組結腸癌梗阻占同期60歲以上老年腸梗阻188例中的54.7%。隨著年齡的增長，老年大腸黏膜和肌層組織發(fā)生萎縮，代之結締組織增多，腸壁變厚及結腸逐漸冗長等解剖和組織學方面的變化日趨明顯。老年患者常常出現(xiàn)異常的胃腸癥狀，且多罹患其他系統(tǒng)疾病，反應能力差，易忽視右半結腸區(qū)病變引起的腹瀉、慢性貧血等早期癥狀，使發(fā)生腸梗阻的比例增高，且一旦出現(xiàn)梗阻則多屬腫瘤晚期。臨床醫(yī)生應重視老年的生理變化特點，警惕腫瘤所致的早期消化道癥狀，避免誤診和漏診。老年結腸癌梗阻與有腹部手術史有關。既往有腹部手術史者是引發(fā)粘連、扭轉或內疝致腸梗阻的主要病因。文獻報告術后粘連性腸梗阻占42.6% ～45.9%〔2〕，居梗阻原因之首。因此，在有腹部手術史的老年急性腸梗阻中對其病因的分析將直接影響正確的治療。有非腫瘤手術史的老年急性腸梗阻首先考慮的病因是原發(fā)結腸癌的可能性，避免以“粘連”為主導的思維延長保守治療時間而貽誤了手術時機;有惡性腫瘤手術史者發(fā)生急性腸梗阻絕不都是晚期腫瘤的表現(xiàn)。腫瘤晚期的診斷要慎重，不應以“腫瘤復發(fā)”或“廣泛轉移”而隨意放棄手術的選擇，因為尚有9.1%屬原發(fā)結腸癌致腸梗阻的可能性，一旦手術切除可再獲治愈的機會。手術應盡早積極地實施，凡疑結腸癌梗阻者不應試圖以保守方式解除梗阻后再擇期手術治療，手術適應證也應較擇期手術為寬，除非近期有明確的心肌梗死外，老年常見的肺部疾病、糖尿病、高血壓、不穩(wěn)定性心絞痛、頻發(fā)室性期前收縮等心功不全不應列為急癥手術的禁忌證。對于可切除腫瘤且能達到根治目的、沒有明顯休克表現(xiàn)和惡病質狀態(tài)者應行Ⅰ期切除手術。老年人無論術前心功能評價如何，在急性腸梗阻時術前的水、電解質紊亂及酸堿失衡，術中的大量補液，術后第三間隙液體大量回收，有毒代謝產物大量入血及體液重新分布等均使循環(huán)血量驟變，心臟負荷加重，心肌受損而容易誘發(fā)急性心梗;同時易累及肺循環(huán)成為呼吸衰竭的起動因素。因此，保護和加強心功能是圍術期的重要措施。結腸癌梗阻多導致嚴重營養(yǎng)不良，能量消耗殆盡，組織細胞代謝紊亂。暫短的術前準備不可能全面糾正，而手術創(chuàng)傷后老年病人機體的應激反應減弱，對內環(huán)境改變的重新調整變得遲鈍和緩慢，常易導致各主要器官功能障礙。全面的失代償可迅速發(fā)生休克。術后及早行營養(yǎng)和代謝支持是降低死亡率的重要保障，根據(jù)老年器官代謝的特點早期行腸外營養(yǎng)(PN)，給予合理熱量和氮量、循序漸進才能達到正氮平衡的目的。對一些患者術中可預見性的作空腸營養(yǎng)造瘺、術后盡快由腸外營養(yǎng)轉入腸內營養(yǎng)(EN)是最佳營養(yǎng)選擇。

1 卿三華，齊德麟，侯寶華，等.腸梗阻病因分析〔J〕.中國胃腸外科雜志1999;2:7.

2 李進軍，伍翼湘，梁杰雄.80歲以上高齡患者腹部手術后肺部感染的診斷與治療〔J〕.中國普通外科雜志，2005;14(1):75-6.