郭基珍 王曉俊 王 向 (贛州市立醫(yī)院普外科，江西 贛州 341000)

老年患者行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的療效

郭基珍 王曉俊 王 向 (贛州市立醫(yī)院普外科，江西 贛州 341000)

腹腔鏡;直腸癌;根治術(shù)

隨著生活水平的提高，老年直腸癌患者逐漸增多，老年直腸癌患者并存疾病多，手術(shù)耐受力較低。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、出血少、腸功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是治療老年直腸腫瘤較為理想的選擇〔1〕。我院于2007年8月開始對(duì)老年直腸癌患者行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)至今，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組29例患者中，男18例，女11例。年齡60～82〔平均(68.85±8.12)〕歲。其中 Miles手術(shù)9例、Dixon手術(shù)20例。術(shù)前經(jīng)結(jié)腸鏡及病理檢查診斷為直腸癌。均行CT及MRI檢查未發(fā)現(xiàn)移轉(zhuǎn)。病理類型:低分化腺癌4例，中分化腺癌10例，高分化腺癌9例，息肉惡變6例。本組病例腫瘤下緣距齒狀線距離在2.0～15 cm之間，全部行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 均全用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。取頭低足高截石位，向右側(cè)傾斜。術(shù)者站立于病人右側(cè)，第一助手站位于病人左側(cè)，持鏡者站于術(shù)者同側(cè)。自臍刺入氣腹針，注入CO2氣體，控制腹壓在12～14 mmHg，臍孔戳孔安置30°斜面鏡頭、麥?zhǔn)宵c(diǎn)處及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處戳孔置入Trocar、右下腹行12 mm戳孔做主操作孔〔2〕。女性患者懸吊子宮充分顯露術(shù)野。用超聲刀先切開乙狀結(jié)腸側(cè)腹膜，再沿髂血管內(nèi)側(cè)向下切開右側(cè)腹膜至直腸前的腹膜返折處，向上切開乙狀結(jié)腸系膜，沿左右髂血管分叉處向上小心分離顯露腸系膜下動(dòng)脈，于腸系膜下動(dòng)脈根部用2枚Hem-o-lock夾夾閉。超聲刀離斷。同樣處理腸系膜下靜脈并清除此處的淋巴結(jié)締組織，沿腹主動(dòng)脈及左側(cè)髂血管表面向左側(cè)分離后腹膜的疏松結(jié)締組織，顯露出右側(cè)輸尿管再切開乙狀結(jié)腸左側(cè)側(cè)腹膜。在腫瘤與乙狀結(jié)腸切線之間用布帶捆扎阻斷腸管，向下用超聲刀沿盆筋膜臟壁兩層之間銳性分離，保留直腸系膜的完整性。

1.2.1 Dixon式 按TME原則切除遠(yuǎn)端系膜5.0 cm的腸管2.0～3.0 cm，用強(qiáng)生凱圖切割閉合腸管。將反麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺孔擴(kuò)大至5.0 cm，塑料袋保護(hù)切口，拖出腸管及腫瘤，在體外切除腫瘤及近端腸管約10～15 cm。結(jié)腸近端置入吻合器釘座，荷包縫合還納腹腔，縫合切口，重建氣腹。經(jīng)肛門置入吻合器，行乙狀結(jié)腸-直腸端端吻合，不縫合盆底腹膜，檢查切割腸管是否完整，吻合口旁經(jīng)右下腹主操作孔置入引流管〔3〕。

1.2.2 Miles式 腫瘤位置較低不能保留肛門的患者，采用Dixon手術(shù)相同方法游離乙狀結(jié)腸和直腸腹部。擴(kuò)大反麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺孔，按常規(guī)行乙狀結(jié)腸造瘺，會(huì)陰操作同常規(guī)剖腹手術(shù)〔4〕。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 29例手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時(shí)間160～260 min，平均200 min，最初手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)，熟練后手術(shù)時(shí)間明顯縮短。全組患者手術(shù)過程順利，無輸尿管損傷，無骶前靜脈叢損傷。術(shù)中出血約60～200 ml，平均120 ml。Dixon式直腸斷端下切緣距腫瘤下緣2.0～5.0 cm。

2.2 病理分型 高分化腺癌10例，中分化腺癌11例，低分化腺癌3例，息肉惡變5例。腸管遠(yuǎn)近切緣均無癌細(xì)胞殘留，全組術(shù)后病理示淋巴結(jié)數(shù)為6～20個(gè)，平均12.8個(gè)。術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間24～72 h。絕大部分采用Dixon式的患者術(shù)后第1天即可自行下床活動(dòng)，平均住院12 d。全組并發(fā)皮下積氣1例，后吸收，無切口感染，吻合口漏。術(shù)后患者隨訪1個(gè)月～3年，未發(fā)現(xiàn)切口及Trocar孔腫瘤種植及局部復(fù)發(fā)，至今無死亡病例。

3 討論

老年患者往往合并較多心肺等內(nèi)科疾病，年高體弱，心肺功能差，手術(shù)耐受力差。腹腔鏡手術(shù)可以避免對(duì)瘤體的擠壓，并且在腹腔內(nèi)能夠獲得更好的手術(shù)視野，避免用手探查對(duì)腹內(nèi)臟器的損傷。傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者由于切口疼痛而限制咳嗽及排痰，長(zhǎng)時(shí)間留置胃管以及術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)、活動(dòng)少，術(shù)后出現(xiàn)肺部感染的病例多。腹腔鏡直腸癌手術(shù)具有創(chuàng)傷小、對(duì)機(jī)體代謝影響輕、腸道功能恢復(fù)快、術(shù)后愈合快、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)憑借器械施行，比開腹手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)機(jī)體代謝及免疫力影響輕，腸道功能恢復(fù)快，占據(jù)空間小，對(duì)盆骨狹窄的男性患者尤為方便，抵達(dá)狹窄的小盆骨可放大局部視野;加之超聲刀的應(yīng)用，可完整切除含臟層盆筋膜的直腸系膜，大大提高腫瘤的根治性及低位直腸癌的保肛率〔5，6〕。有多項(xiàng)研究認(rèn)為腹腔鏡下的手術(shù)能夠達(dá)到與傳統(tǒng)開腹直腸癌根治術(shù)相同的根治程度，包括腸管切除長(zhǎng)度、遠(yuǎn)近端切緣距腫瘤的距離、淋巴結(jié)清掃的范圍和數(shù)目等〔7〕。有學(xué)者報(bào)道，老年結(jié)直腸腫瘤患者的對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組與開腹組比較，術(shù)后并發(fā)癥少，腸功能恢復(fù)快，鎮(zhèn)痛藥使用少，住院時(shí)間短，特別是出院時(shí)生活自理的比例高〔8〕。同時(shí)，腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)(TME)使外科醫(yī)生不再為追求根治度而盲目擴(kuò)大手術(shù)切除范圍，為低位直腸癌患者提供了更多的保肛機(jī)會(huì)。因此腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)是治療老年人結(jié)直腸腫瘤較為理想的選擇。但是，如何把腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)和老年結(jié)腸腫瘤患者特點(diǎn)結(jié)合從而盡可能地縮短麻醉、手術(shù)時(shí)間以及減少氣腹下操作時(shí)間，對(duì)于患者的恢復(fù)起關(guān)鍵性作用〔9，10〕。

本組病例為Duke A、B和C期的患者，術(shù)前CT及直腸指診無明顯外侵征象，腫瘤長(zhǎng)徑不超過6.0 cm。腫瘤過大容易侵犯周圍組織，也不利于腫瘤的暴露、游離;肥胖患者腹腔空間小，視野欠清晰，操作相對(duì)困難，要謹(jǐn)慎選擇。老年人本身反應(yīng)遲鈍，對(duì)疼痛不敏感，加之結(jié)腸癌無特異性臨床表現(xiàn)，這些都導(dǎo)致了老年結(jié)腸腫瘤患者不易早期發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者就診時(shí)已屬晚期，甚至出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔。腸梗阻可能增加術(shù)后腸瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);胃腸功能恢復(fù)時(shí)間縮短、早期進(jìn)食將降低腸瘺出現(xiàn)幾率。術(shù)后早期胃腸道功能恢復(fù)，早期進(jìn)食改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，早期下床活動(dòng)對(duì)于促進(jìn)切口的早期愈合、降低切口裂開風(fēng)險(xiǎn)，以及降低老年患者心肺等臟器并發(fā)癥是大有裨益的?？傊?，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)治療60歲以上老年人直腸腫瘤是可行和安全有效的。

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R735.3

A

1005-9202(2011)12-2349-02

郭基珍(1971-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事普通外科疾病的診治工作。

〔2011-01-10收稿 2011-02-20修回〕

(編輯 袁左鳴/徐 杰)