邢 勢 (中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院骨科中心,海南 海口 570208)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種在高齡患者中常見的髖部骨折,近年其發(fā)病率有上升趨勢。由于老年患者多合并有心、腦血管等內(nèi)科疾病,長期臥床易引起壓力性潰瘍、墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染及下肢靜脈血栓等并發(fā)癥,可導(dǎo)致死亡〔1〕。因此,主張在患者能夠耐受的情況下考慮微創(chuàng)治療,以提高患者的生存質(zhì)量。本文將我院收治的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)用防旋股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)治療的病例進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選患者 12例,男 4例,女 8例。年齡 60～82〔平均(72.2±9.7)〕歲。左側(cè) 4例,右側(cè) 8例。 均為閉合骨折,按照 Tronzo-Evans分型:I型 1例,Ⅱ型 1例,Ⅲ型 8例,Ⅳ型2例。受傷至手術(shù)時間 2～7 d,平均 3.2 d。致傷原因,車禍傷3例,摔傷 9例。3例不合并骨質(zhì)疏松,9例合并骨質(zhì)疏松。3例無并發(fā)癥,4例合并高血壓,3例合并糖尿病及高血壓,1例合并冠心病及高血壓,1例合并冠心病及糖尿病。

1.2 方法 采取腰麻及持續(xù)硬膜外麻醉。患者置于骨科牽引床上取仰臥位,患肢經(jīng)足踝固定器行縱向牽引,保持內(nèi)收10°～15°。C形臂 X線機(jī)透視正側(cè)位,骨折復(fù)位滿意后,根據(jù)股骨髓腔寬度確定 PFNA主釘直徑。在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)近端約2 cm處向近端行 3～4 cm的外側(cè)切口,沿肌纖維方向鈍性分離附著于股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的臀中肌,食指觸及大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn),以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn) 5～10cm范圍內(nèi),做 3～5 cm的外側(cè)切口。切開筋膜,分離臀中肌。股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn),向股骨髓腔方向鉆入 3.2 mm髓腔導(dǎo)針。C形臂X線機(jī)側(cè)位觀察,確定導(dǎo)針的位置在髓腔中央且沒有彎曲,否則可能導(dǎo)致PFNA主針插入時的方向偏移,進(jìn)而對PFNA螺旋刀片的正確插入產(chǎn)生影響。沿導(dǎo)針經(jīng)保護(hù)套筒插入空心鉆頭(直徑 17 mm),至限深處。在 C形臂下,插入長度為 17或 20 cm的PFNA主釘。于大腿外側(cè)向股骨頭方向鉆入導(dǎo)針,視情況至股骨頭下 5～10 mm。直徑11 mm鉆頭及擴(kuò)髓器沿導(dǎo)針通過股骨外側(cè)骨皮質(zhì),將主釘及股骨頸中央部鉆至限深處,螺旋刀片由股骨外側(cè)插至股骨頸內(nèi)并用至限深處。最后在遠(yuǎn)端導(dǎo)向器的引導(dǎo)下行1 cm切口,旋入 1枚交鎖螺釘并安裝主釘尾。C形臂透視無誤后,逐層關(guān)閉切口。因為均是高齡患者,進(jìn)行各項相關(guān)檢查,如有并發(fā)癥時做相應(yīng)的處理。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d。術(shù)后早期(一般為第 2天)即可進(jìn)行患肢肌肉的舒縮練習(xí),根據(jù)具體情況進(jìn)行髖、膝、踝關(guān)節(jié)的屈伸活動。術(shù)后 1 w左右即可借助助行器的保護(hù)進(jìn)行行走訓(xùn)練,根據(jù)X線片骨愈合情況制定鍛煉方案。

1.3 結(jié)果 12例患者手術(shù)時間為 30～75min,平均 52.7 min。術(shù)中出血量 50～200ml,平均 106.8 ml。12例患者隨訪時間為6～14個月,平均 10.8個月,骨折全部愈合,愈合時間11～16 w,平均12.4 w,未出現(xiàn)髖內(nèi)翻,深靜脈血栓、局部感染、螺旋刀片切割股骨頭、斷釘、股骨干骨折及內(nèi)固定物松動現(xiàn)象。按Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu) 8例,良 3例,中 1例,優(yōu)良率為91.7%。

2 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)于高齡老年人,平均年齡 70歲。患者多伴有明顯的骨質(zhì)疏松,骨的機(jī)械強(qiáng)度與骨折固定的可靠性均顯著降低〔2〕,為臨床治療康復(fù)帶來一定困難。臨床治療主要分為保守治療及手術(shù)治療。保守治療主要是通過下肢骨牽引,臨床應(yīng)用范圍廣,可用于各種類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折,但髖內(nèi)翻的發(fā)生率與病死率較高,不利于患者的預(yù)后,故臨床現(xiàn)已很少采用。目前臨床多采取手術(shù)治療,能夠使骨折良好復(fù)位牢固固定,患者能夠于術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉,減少因長期臥床帶來的各種并發(fā)癥,并盡快恢復(fù)患肢功能〔3〕。所以股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者在能夠耐受手術(shù)的情況下,均應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療〔4〕,以提高患者的痊愈率及生活質(zhì)量。

PFNA是針對 Gamma釘?shù)哪承┎蛔?在PFN基礎(chǔ)上研制的一種改良的防旋股骨近端髓內(nèi)固定器械〔5〕。PFNA擁有 Gamma釘力臂短、滑動加壓、彎矩小等優(yōu)點(diǎn),在此基礎(chǔ)上增加了防旋螺釘,對于骨折端的防旋、抗壓及抗拉能力有所增強(qiáng),同時將遠(yuǎn)端鎖釘與遠(yuǎn)端釘尾的距離拉開,使股骨干應(yīng)力集中有效減小得以分散,從而有效地降低了股骨干骨折的發(fā)生率;并且它還可對不穩(wěn)定骨折提供堅強(qiáng)固定〔6〕。研究表明PFNA對于不穩(wěn)定的股骨近端骨折進(jìn)行閉合復(fù)位時,是一種侵害性小且固定可靠的內(nèi)固定物。對于轉(zhuǎn)子下斜形骨折線不超過 8 cm的骨折以及梨狀窩處無骨折的患者療效更佳〔7〕;且對于老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折的臨床療效,與長柄半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比無統(tǒng)計學(xué)差異〔8〕。且由于PFNA的遠(yuǎn)段髓內(nèi)釘直徑較小,應(yīng)力集中在釘?shù)募舛说玫綔p少,避免了股骨干骨折的發(fā)生。

手術(shù)時間的選擇對患者的預(yù)后有很大影響。有報道稱手術(shù)時機(jī)選擇在受傷后行股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)牽引復(fù)位 1 w左右為佳〔9,10〕。但是高齡患者常合并有高血壓、糖尿病以及冠心病等并發(fā)癥,需適度處理,以減少手術(shù)和麻醉的風(fēng)險。本組病人均在傷后 2～7d進(jìn)行手術(shù),患者大多數(shù)為Ⅲ型骨折,需作術(shù)前骨牽引,手術(shù)均達(dá)到滿意的復(fù)位效果。

PFNA對股骨轉(zhuǎn)子間骨折固定可靠,損傷小,不需輸血,患者可早期下地活動。其主釘近端符合股骨近端的解剖特點(diǎn),有一定的外偏角,易于操作,有利于從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)插入。螺旋刀片打入過程中旋轉(zhuǎn),與周圍骨產(chǎn)生骨質(zhì)填壓,松質(zhì)骨界面能夠承受更強(qiáng)的壓力,從而有效防止骨丟失。同時螺旋刀片尖端寬大的接觸面積有效地提高了股骨頸和股骨頭骨折塊的穩(wěn)定性,螺旋刀片錨合力增大,使內(nèi)固定物不易切割股骨頭,適合骨質(zhì)疏松患者。本組患者未出現(xiàn)切割現(xiàn)象。主釘遠(yuǎn)端采用長凹槽設(shè)計,分散主釘尾端與骨界面的應(yīng)力,同時主釘插入更方便,有效避免了股骨干骨折。螺旋刀片鎖定加壓設(shè)計能夠有效防止刀片及股骨頭旋轉(zhuǎn),采用遠(yuǎn)端鎖定孔使術(shù)者可根據(jù)需要采用動態(tài)或靜態(tài)固定,有利于根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行治療?？傊?PFNA手術(shù)操作簡單,時間短,切口小,出血少,早下床,并發(fā)癥少,符合微創(chuàng)原則,利于骨折愈合及降低感染率,值得臨床推廣。

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