張歲龍 葉 莎 (西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院老年病科,陜西 西安 710004)

老年多臟器功能衰竭(multiple organ failure in the elderly,MOFE)病情兇險,進展迅速,治療效果差,病死率高。老年慢性充血性心力衰竭常是啟動因素之一。現(xiàn)對我院 2000年 1月至2010年 1月 86例老年慢性充血性心力衰竭并發(fā)多臟器功能衰竭(MOF)患者進行回顧性分析,觀察老年慢性充血性心力衰竭并發(fā) MOFE的臨床特點及治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 86例老年慢性充血性心力衰竭并發(fā)MOFE患者,男 53例,女 33例,年齡 60～ 70歲 34例,71～80歲41例,81～90歲 11例,平均年齡 76.3歲。

1.2 主要基礎疾病 冠心病 77例,高血壓 53例,肺心病 17例,瓣膜性心臟病 8例,心肌病 2例,糖尿病 20例,腦血管病29例。同時存在上述 2種或 2種以上疾病者 68例。最多的同時存在上述 4種疾病。腫瘤晚期及腫瘤多器官轉(zhuǎn)移者未計在內(nèi),基礎疾病統(tǒng)計指 MOFE患者的主要臟器疾病,本組病例統(tǒng)計以心、肺、腦、腎、肝五大臟器為主要觀察指標。

1.3 心力衰竭的誘因 誘因統(tǒng)計指本次發(fā)生心力衰竭的最主要的一個誘因。感染 53例(62%),勞累或情緒變化 15例(17%),藥物使用及治療不當 11例(13%),嚴重心律失常 7例(8%)。

1.4 診斷標準 老年人(年齡≥60歲)在原有疾病的基礎上,短時間內(nèi)(10～30d)出現(xiàn) 2個或 2個以上器官序貫或同時發(fā)生衰竭者即診斷為 MOFE。各器官衰竭的診斷標準參照王士雯等提出的老年多器官功能不全綜合征診斷標準〔1〕,慢性充血性心力衰竭按照美國紐約心臟病協(xié)會分級標準心功能均為Ⅳ級;呼吸功能衰竭以血氧分壓(PO2)≤60 mmHg或/和血二氧化碳分壓(PCO2)≥50 mmHg為標準;腎衰竭標準:無論尿量多少,血清尿素氮(BUN)＞11 mmol/L、肌酐 177μmol/L;肝臟功能衰竭標準,總膽紅素≥34μmol/L或谷丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高超出正常值 2倍以上或出現(xiàn)肝性腦病;神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)為精神異常、意識障礙或昏迷、眼底視乳頭水腫。

2 結(jié) 果

(1)86例老年慢性心力衰竭中并發(fā)呼吸衰竭 68例,其中Ⅰ型 44例,Ⅱ型 24例;腎衰竭 46例;神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 20例;肝臟功能衰竭 15例。(2)86例中并發(fā) 2個臟器功能衰竭 29例,并發(fā) 3個臟器功能衰竭 51例,并發(fā) 4個臟器功能衰竭 10例,并發(fā) 5個臟器功能衰竭 1例。(3)86例中死亡 49例,病死率 57%;其中發(fā)生 2個臟器功能衰竭的 29例患者中,死亡 8例,病死率 27.6%;發(fā)生 3個臟器功能衰竭的患者病死率62.5%;發(fā)生 4個臟器功能衰竭的 10例患者中,死亡 9例,病死率 90.0%。發(fā)生 5個臟器功能衰竭的 1例患者死亡。(4)年齡與預后的關系:本組 86例中,60～70歲者死亡 12例,病死率33%;71～80歲者死亡 28例,死亡率 68%;81～90歲者死亡 9例,死病率 82%。(5)治療特點:治療復雜,方法多,使用藥物品種多,治療相互矛盾多,最終結(jié)果死亡率高。

3 討 論

老年人諸器官功能隨著年齡的增長而衰退,其功能平均下降 1/3～1/2,一般均患有多種慢性病,有的多達 9種以上〔1〕。顯示出老年人“一人多病”的特點,與本組報道結(jié)果一致。而部分器官罹患慢性疾患,使得器官功能進一步減退,器官的儲備功能和代償能力均明顯減低,有時個別器官甚至處于功能不全的臨界狀態(tài)或已處于失代償狀態(tài)。在此情況下,一些并不嚴重的致病因素即可引起個別器官功能不全,并以此為動因?qū)е逻B鎖反應,引起功能上密切相關的其他器官相繼或序貫出現(xiàn)功能不全,發(fā)生MOF。本組以慢性充血性心力衰竭為最初啟動原因,誘發(fā)了一個或多個臟器功能衰竭。

國內(nèi) 9城市老年人患病率調(diào)查顯示〔2〕,列在前 4位的疾病依次為高血壓(42.2%)、冠心病(33.8%)、慢性支氣管炎(30.4%)和糖尿病(12.9%)。本組資料的基礎疾病中,以冠心病和高血壓最多,其他依次為腦血管疾病、糖尿病和肺心病,這種疾病構成比在 MOFE中的改變,說明心臟疾病是老年人發(fā)生MOFE的重要病理基礎。國外的資料也表明,老年人器官衰竭以心力衰竭和呼吸衰竭最為常見〔3〕。國內(nèi)報道肺心病合并MOFE較多。

MOFE發(fā)生的一個重要特征是相關器官序貫發(fā)生功能不全。因此,對可能發(fā)生衰竭的首發(fā)衰竭器官的確認和對導致其心力衰竭誘因的預防,是MOFE防治的關鍵。本組資料表明,在基礎疾病中冠心病和高血壓最多見,心力衰竭的誘發(fā)因素中感染最多占 62%,特別是呼吸道感染、感染內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)既加重呼吸衰竭,又啟動其他功能衰竭。

老年慢性心力衰竭中并發(fā)呼吸衰竭是最常見的MOFE的表現(xiàn)形式,慢性心力衰竭引起肺淤血,導致低氧血癥或/和高碳酸血癥,并發(fā)Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。本組并發(fā)呼吸衰竭 68例(79%),呼吸衰竭將進一步啟動或加重其他器官的功能衰竭,細胞內(nèi)缺氧是形成多器官功能不全的最終途徑〔3〕,致呼吸功能衰竭往往可造成各組織細胞缺氧,細胞代謝功能障礙,又成為其他器官序貫衰竭的基礎。

在合并衰竭器官的類型中腎衰竭是僅次于肺臟器官之一,也是MOFE死亡的重要影響因素。這可能與腎臟在維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和保障各器官功能正常運行中所發(fā)揮的重要作用有關,預防腎衰的發(fā)生和積極治療腎衰顯得尤為重要。正常衰老過程中腎臟結(jié)構和功能均發(fā)生進行性退化,隨年齡的增高腎小球硬化率通?？蛇_ 10%～30%。健康的 80歲老人的腎小球濾過率僅為青年人的 1/2～2/3,正常情況下,這尚不影響腎功能的維持和機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。但若罹患腎臟疾病,或發(fā)生感染、缺血、中毒和 MOFE,則會使腎功能急劇惡化,發(fā)展為腎衰竭。積極治療心力衰竭,盡量慎用或不用腎毒性藥物,及時控制感染,維持水和電解質(zhì)平衡,對于已經(jīng)發(fā)生腎衰竭者,應積極采取腎臟替代治療,以降低MOFE的死亡率。在死亡成因中顯示 MOFE病死率高于其他年齡組 MOF〔4,5〕。衰竭臟器數(shù)目越多,死亡率越高,隨著年齡的增加死亡率也逐漸增加。

老年慢性充血性心力衰竭合并 MOFE,治療效果差,病死率高,因此預防尤為重要。在積極治療心力衰竭的同時,對各個臟器應有不同的對策,早發(fā)現(xiàn)、早預防、早治療,以防止慢性疾病發(fā)展為單一臟器衰竭并向MOFE轉(zhuǎn)化。

1 王士雯,王今達,陳可冀,等.老年多器官功能不全綜合征(MODSE)診斷標準(試行草案,2003)〔J〕.中國危重病急救醫(yī)學,2004;16(1):1.

2 陶國樞 .現(xiàn)代老年醫(yī)學進展〔M〕.北京:中國科學技術出版社,1997:16-24.

3 Nierman DM,Schechter CB,Cannon LM,et al.Outcomeprediction model for very elderly critically ill patients〔J〕.Crit Care Med,2001;29(10):1853-9.

4 張全峰 肺心病并多器官功能衰竭 80例臨床分析〔J〕.海南醫(yī)學,2006;17(1):51-2.

5 焦學蘭,張 玲,袁奉金 .肺心病合并 MOF58例報告〔J〕.山東醫(yī)學,2004;44(28):73.