周 穎 王愛民 譚 紅 柳四新 (長沙市第一醫(yī)院神經(jīng)內科,湖南 長沙 410005)

血管性癡呆(VD)是腦血管病變引起腦損害所致的癡呆,它是僅次于阿爾茨海默病(AD)之后的第二常見癡呆〔1,2〕,其主要表現(xiàn)為認知功能障礙及相關腦血管病的神經(jīng)功能障礙和神經(jīng)影像學征象。神經(jīng)影像是明確癡呆病因的重要手段之一,本文試圖通過對VD患者的頭部CT或MRI表現(xiàn)進行分析,來探討神經(jīng)影像學檢查對VD臨床評價中的價值,從而對VD患者的防治和判斷預后起重要作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007～2009年在我院住院及門診的46例擬診VD患者根據(jù)VD診斷標準(NINDS-AIREN),其中男26例,女20例。年齡48～85〔平均(68±16.5)〕歲。患者均伴有腦血管病危險因素:高血壓38例;高脂血癥28例;糖尿病16例;冠心病16例;房顫6例;吸煙25例。既往有明確腦卒中病史40例,其中腦梗死30例,腦出血10例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組患者急性起病16例,慢性、波動性、階梯式進展30例。主要表現(xiàn)為記憶障礙,執(zhí)行功能障礙(缺乏目標性、主動性、計劃性、組織能力減退和抽象思維能力差等),認知功能損害(計算力、理解力及分析、概括、創(chuàng)造等能力),失語,失認,失用,視空間或結構障礙。其中有22例患者有明確的局灶性神經(jīng)功能缺損,如偏癱、感覺障礙、言語障礙等。

1.3 方法 所有患者進行蒙特利爾認知評估量表(MoCA)檢查以及頭部CT或MRI檢查。

1.4 結果 所有VD患者均有腦血管病危險因素,MoCA量表評分8～23(平均16)分。其中18例患者行頭部CT檢查,27例患者行頭部MRI檢查。所有患者均有不同程度的腦萎縮,主要位于額葉、顳葉、頂葉以及腦室擴大。頭部CT顯示為腦血管分布部位的腦組織低密度梗死灶或高密度出血灶。頭部MRI上可見病變部位長 T1長 T2信號,呈點狀、片狀、條索狀或串珠狀、帶狀或楔形。根據(jù)腦血管病變分布的不同,VD患者頭部CT或MRI上表現(xiàn)出相應部位的腦組織病變:額葉26例;顳葉(包括海馬)22例;頂葉(包括角回、緣上回)25例;胼胝體前部2例;丘腦內側8例;基底節(jié)23例;皮層下動脈硬化25例,其中多發(fā)病灶31例,單個病灶5例。有8例患者無明確腦卒中病史和偏癱等神經(jīng)功能障礙定位體征,頭部MRI可見多發(fā)點狀腔梗和腦白質疏松,僅有認知功能損害和頭痛頭暈不適表現(xiàn)。

2 討 論

目前,學者們將VD分為〔3〕:(1)多發(fā)性梗死性癡呆,是指多發(fā)性腦血管閉塞引起的腦內較大面積的梗死;(2)關鍵部位梗死癡呆,是指發(fā)生于角回,丘腦,額葉或大腦后動脈供血區(qū)較小的局限性梗死造成的癡呆;(3)皮質下缺血性VD或小血管性癡呆,是指繼發(fā)于大腦中動脈的豆紋支或后交通動脈和大腦后動脈的丘腦支以及丘腦穿通動脈硬化產(chǎn)生的多發(fā)性腔梗,典型為皮質下動脈硬化性腦病;(4)低灌注性癡呆,包括分水嶺梗死,白質梗死;(5)出血性癡呆;(6)混合性癡呆:與 AD并存的VD。

本研究發(fā)現(xiàn)VD的發(fā)生與腦組織病變部位及腦血管病變分布有明顯相關性。與認知功能相關的常見部位是額葉、顳葉、頂葉、丘腦內側、胼胝體、側腦室周圍及半卵圓中心白質〔4～6〕。本研究發(fā)現(xiàn)雙側大腦半球病變及優(yōu)勢半球部位病變的癡呆程度更為明顯,因為病變阻斷了左右半球之間廣泛的纖維聯(lián)系所致。各部位腦組織是由相應腦血管供應的,VD的腦血管病變分為大血管病變和小血管病變。其中大血管病變可以為頸內動脈、大腦中動脈、大腦前動脈和大腦后動脈;而小血管病變?yōu)榇笱艿纳畲┲Ш徒K末分支。比如,胼胝體是橫越大腦縱裂之大片中央聯(lián)合白質,它交互的聯(lián)系兩半球的新皮質,尤其胼胝體前部病變易出現(xiàn)患者注意力不集中,記憶力減退,思維困難,理解遲鈍,有時伴有空間定向力障礙,人格輕度改變,而胼胝體前部主要由大腦前動脈的胼周動脈供血;側腦室周圍及半卵圓中心白質異常信號與小血管病變有關。另外,功能磁共振如彌散加權磁共振成像(DWI)和血流灌注成像(PWI)能發(fā)現(xiàn)缺血損傷的程度和分布,并顯示低灌注區(qū)域的范圍。因此,神經(jīng)影像學檢查可以幫助判斷腦血管病變情況和腦組織損傷程度,從而為確定患者的治療方案和判斷預后提供依據(jù)。

對于VD的診斷病史十分重要,但神經(jīng)影像學檢查的輔助作用同樣不容忽視。癡呆原因很多,如 AD、VD、正常壓力性腦積水、慢性硬膜下血腫、腫瘤等等,而它們均可通過頭部影像學特點進行鑒別,其中與AD并存的VD是難以鑒別的,目前許多研究者試圖通過各種神經(jīng)影像檢查進行鑒別。頭顱 DWI顯示,VD患者盡管無臨床癥狀惡化,但存在新近出現(xiàn)的梗死灶呈高信號〔7〕,且VD患者的白質異常高信號位于額葉,垂直于神經(jīng)纖維走行方向的白質彌散受限;而AD患者的白質異常高信號更多為頂枕葉白質的彌散受限〔8〕。

另外,本組中有8例患者并無明確腦卒中發(fā)病史,但頭部MRI可見腦白質疏松和多發(fā)腔梗,仔細詢問病史有早期癡呆表現(xiàn),且有腦血管病發(fā)生危險因素,此類常被稱為隱匿性腦梗死或沉默性腦梗死(SCI)。有研究表明,它可能通過腦血管微栓塞導致SCI反復發(fā)作,引起多發(fā)病灶尤其雙側基底節(jié)、丘腦和額葉深部等,從而對腦損傷的作用累加加速腦萎縮的進程〔9～11〕。 而 SCI的診斷主要依靠頭部 CT 或 MRI。

盡管VD一旦發(fā)生無特效藥治療,但任何積極治療措施均可以達到延緩病程進展的目的,具有潛在的可防治性。因此,VD的防治重在早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷。神經(jīng)影像在對VD患者的臨床評價中,可能加強對癡呆病因和病變程度的分析,提高VD的診治,從而提高患者的生活質量,減輕社會和家庭的負擔。

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