張世天 馬曙濤 楊 旭 (新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院普通外科,新疆 烏魯木齊 830000)

急性重癥膽管炎是老年患者常見的急癥之一〔1,2〕,患者胃十二指腸功能障礙持續(xù)時間長,很長時間處于禁食期,如不及時進行積極有效的營養(yǎng)支持,極易發(fā)生嚴重的負氮平衡、低蛋白血癥等〔3～5〕代謝障礙,進而導致機體抵抗力低下而誘發(fā)嚴重的并發(fā)癥。本文就我科采用生長激素(GH)聯合胃腸外營養(yǎng)(TPN)治療老年急性重癥膽管炎的臨床療效進行觀察。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2010年12月我科80例手術治療后的急性重癥膽管炎患者,所有患者診斷依據中華醫(yī)學會2002年修訂的肝膽疾病診斷標準,診斷時排除胰腺炎等其他疾病誘發(fā)的癥狀。單盲隨機將47例患者分為改良組,在TPN基礎之上給予應用GH;其余33例患者分為對照組,僅給予TPN營養(yǎng)支持。所有患者疾病程度無統(tǒng)計學差異。改良組與對照組患者基本情況:改良組47例,男36例,女11例,年齡59～71歲,中位年齡65.1歲,術前有休克史者21例,伴有膽總管結石者13例,伴有肝內外膽管結石者11例;對照組33例,男23例,女10例,年齡58～72歲,中位年齡66.4歲,術前有休克史者13例,伴有膽總管結石者7例,伴有肝內外膽管結石者9例。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)供給方法 TPN:經左鎖骨下靜脈置入上海亨隆科教設備有限公司生產的靜脈營養(yǎng)管,經營養(yǎng)管輸入依據不同病情所配制的營養(yǎng)液;TPN支持時間依據胃腸功能恢復情況而定,直至正常胃腸進食。GH注射液(思真)為廣州東盛醫(yī)藥股份有限公司生產,每日8 U皮下注射,共使用1 w。

1.2.2 觀測指標 隔日測定血漿中蛋白及轉鐵蛋白含量,直至正常胃腸進食。記錄TPN供給的開始與結束時間。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS14.8統(tǒng)計軟件,計數資料采用 χ2檢驗;計量資料以±s記錄,采用t檢驗。

2 結 果

2.1 治療后兩組血漿蛋白水平比較 治療后改良組與對照組血漿蛋白、血漿轉鐵蛋白水平差異顯著,具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),見表1。

2.2 兩組TPN持續(xù)時間比較 47例改良組的患者,TPN持續(xù)時間平均為(4.5±1.5)d;33例對照組的患者,TPN持續(xù)時間平均為(7.5±2.5)d。改良組與對照組TPN持續(xù)時間比較差異顯著,有統(tǒng)計學意義(t=6.70,P＜0.05)。

2.3 術后治療期間改良組與對照組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術后治療期間,47例改良組患者中,發(fā)生腹腔膿腫2例(4.3%),發(fā)生術后胰腺炎1例(2.1%),發(fā)生膽瘺 1例(2.1%),合計4例(8.5%);33例改良組患者中,發(fā)生腹腔膿腫4例(12.1%),發(fā)生術后胰腺炎3例(9.1%),發(fā)生膽瘺7例(21.2%),合計14例(42.4%)。術后治療期間改良組與對照組并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異顯著,具有統(tǒng)計學意義(χ2=12.79,P＜0.05)。

表1 治療后兩組血漿蛋白、血漿轉鐵蛋白水平比較(±s,g/L)

表1 治療后兩組血漿蛋白、血漿轉鐵蛋白水平比較(±s,g/L)

組別 n 血漿蛋白 血漿轉鐵蛋白改良組 47 35.60±4.21 2.85±0.23對照組 33 30.51±3.20 2.32±0.21 t值 5.85 10.51 P值 0.008 7 0.006 2

3 討 論

老年急性重癥膽管炎患者,由于應激反應等使機體處于高代謝、高消耗的狀態(tài),同時由于手術損傷大,胃十二指腸功能障礙恢復所需時間長,使患者不能經口進食而很長時間處于禁食期。創(chuàng)傷及應激反應也可導致代謝紊亂或胰島素受體不敏感,使機體不能充分利用營養(yǎng)物質,尤其是葡萄糖的攝取及利用〔6〕。如無TPN的供應,“二高一低(攝取低)”的營養(yǎng)因素使患者很快發(fā)生嚴重的負氮平衡、低蛋白血癥等,進而導致機體抵抗力低下而誘發(fā)嚴重的并發(fā)癥,如腹腔膿腫、術后胰腺炎及膽瘺等感染性疾病,感染性疾病導致腹腔內滲出液中的蛋白量增加,導致低蛋白血癥、負氮平衡和感染發(fā)生的惡性循環(huán),嚴重者會使多器官功能受損而導致全身衰竭,甚至死亡〔7〕。曾有文獻報道〔8〕,缺乏TPN支持的患者病死率顯著增加,尤其是早期缺乏有效治療而遷延為慢性疾病的患者。研究發(fā)現術后進行及時有效的TPN可有效降低死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生,但效果還沒有達到理想的程度。

TPN通過靜脈營養(yǎng)留置管輸注不同的營養(yǎng)元素混合液,以提供充足的高熱卡營養(yǎng)成分,滿足患者機體對熱氮的需要。TPN可根據患者不同病情及演變過程對營養(yǎng)成分的需要來定制不同的營養(yǎng)配置方案,使患者血漿蛋白明顯增加〔9〕。GH在加速機體的合成代謝同時降低蛋白等分解代謝,有較強刺激蛋白質合成的作用,其中部分為肌纖維蛋白而增加肌纖維單位面積內的數量,增加其收縮力而促進創(chuàng)口的愈合。還有研究表明〔10〕,GH也能有效改善再上皮化,增加肉芽組織的形成能力及速度,加快基底膜的吸附,縮短傷口的愈合時間,進而降低因感染而發(fā)生的滲出液中增加的蛋白量,在一定程度上也縮短了TPN的時間。本資料結果顯示,治療后47例改良組患者血漿蛋白含量平均為(35.60±4.21)g/L,血漿轉鐵蛋白含量平均為(2.85±0.23)g/L,與對照組比較差異顯著。術后治療期間改良組并發(fā)癥發(fā)生率為8.5%,對照組為42.4%,兩組差異顯著;兩組TPN持續(xù)時間差異也具有統(tǒng)計學意義。

GH聯合TPN在老年急性重癥膽管炎治療中,可顯著提高血漿中蛋白含量,縮短腸外營養(yǎng)持續(xù)時間,降低治療期間及治療后的并發(fā)癥,應在臨床中推廣使用。

1 紀大偉,何貴金,顧 璽,等 .不同 APACHEⅢ評分的急性重癥膽管炎患者手術及介入治療病死率對比觀察〔J〕.山東醫(yī)藥,2008;48(43):37-8.

2 姚建根,毛 躍,焦蘭農.老年急性重癥膽管炎的外科治療〔J〕.江蘇醫(yī)藥,2008;34(10):1061-1.

3 何瑞玲.低熱量腸外營養(yǎng)聯合生長激素在老年重癥膽管炎病人中的療效分析〔J〕.現代生物醫(yī)學進展,2008;8(2):325-6.

4 劉希寧,曹立瀛,劉四清,等.急診內鏡治療老年急性重癥膽管炎42例報告〔J〕.山東醫(yī)藥,2009;49(22):46.

5 張?zhí)烊A,曾鵬飛.內鏡、腹腔鏡聯合治療高齡急性重癥膽管炎系列性方案研究〔J〕.山東醫(yī)藥,2009;49(8):76-7.

6 陳 鐘,朱李瑢,葛存旺.犬急性重癥膽管炎新模型建立〔J〕.中國普通外科雜志,2008;17(8):764-7.

7 李 方,張希棟.影響急性重癥膽管炎患者術后病死率的相關因素分析〔J〕.山東醫(yī)藥,2008;48(7):52.

8 楊 慷,劉作金,龔建平,等.肝組織清道夫受體A在急性重癥膽管炎時的表達與內毒素性肝損傷的關系〔J〕.世界華人消化雜志,2009;17(2):141-5.

9 易仁亮.重組人生長激素對老年營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)狀況和免疫功能的影響〔J〕.中國老年學雜志,2007;27(1):77-8.

10 張雪梅,丁惠國.重組人生長激素在慢性肝臟疾病及改善營養(yǎng)代謝中的作用〔J〕.中國全科醫(yī)學,2010;13(3):328-31.