劉 臻 陳 莫 白曉廣

(吉林省人民醫(yī)院神經外科,吉林 長春 130021)

聽神經瘤是臨床上常見的一種顱內良性腫瘤,隨著我國顯微手術的不斷發(fā)展,目前在臨床上已可以全切腫瘤。顯微手術切除聽神經瘤不僅要求盡可能的全切腫瘤,還要求術者盡量保留患者面、聽神經功能并減少術后并發(fā)癥的發(fā)生以提升患者生活質量〔1〕。我院采用顯微手術治療聽神經瘤患者取得了良好的臨床預期效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組聽神經瘤患者共計68例,均為我院2007年11月至2010年11月經診斷確定為聽神經瘤者,男38例,女30例,年齡51～68〔平均(57.8±6.2)〕歲。患者病程6個月 ～8年時間不等,平均3年3個月。腫瘤位于左側32例,右側36例。耳鳴與聽力衰退患者18例,喪失聽力患者50例。面部麻木患者13例,面肌輕癱患者8例,頭痛、惡心患者16例,肢體運動共濟運動障礙7例,雙目失明2例。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查 本組患者術前均經MRI與CT掃描檢查。CT檢查患者內聽道有不同程度擴大,密度不均,加強檢查后有強化現(xiàn)象。MRI檢查腫瘤位于小腦橋腦角,T1加權像呈低信號,T2加權像呈高信號。MRI顯示小型腫瘤(直徑 ＜2 cm)患者17例,中型腫瘤(直徑2～3 cm)患者 29例,大型腫瘤患者(直徑 ＞3～5 cm)22例。

1.2.2 面神經功能評定 H-B分級標準:Ⅰ級:患者功能正常;Ⅱ級:患者呈輕度功能障礙;Ⅲ級:患者中度功能障礙;Ⅳ級:患者重度功能障礙;Ⅴ級:患者嚴重功能障礙;Ⅵ級:患者完全麻痹〔2〕。

1.2.3 手術方法 由于老年患者的手術并發(fā)癥發(fā)生率高,為確保手術安全,應選擇全麻。本組 68例患者采用側臥90°,頭架固定,經乙狀竇后入路。在患者耳后約3 cm處作8cm左右線性切口。暴露鱗部后形成骨窗,上側至橫竇,外側至乙狀竇,開放小腦腦橋角池,釋放患者腦脊液,牽開小腦暴露腫瘤。顯微鏡下對大型腫瘤行瘤內切除術,腫瘤縮小后再行分塊切除瘤壁。對于術中動脈性出血患者,使用顯微下電凝燒灼止血,靜脈出血患者采用可吸收性明膠海綿止血。于腦橋處找到面神經后鈍性分離,磨開內聽道,使用剝離器刮除腫瘤。中型或小型腫瘤先磨開內聽道,刮除腫瘤找到患者面神經,切除腫瘤同時注意保護面神經。幕上腦積水患者行腦室外引流后切除腫瘤,釋放腦脊液以降低顱內壓〔3〕。

2 結 果

患者術后進行CT與MRI檢查,68例腫瘤患者中,行腫瘤全切共計59例(86.8%),近全切9例(13.2%)。面、聽神經解剖保留57例(83.8%),出院時面、聽神經功能保留51例(H-B分級 Ⅱ ～ Ⅳ 級分別為 23、12、7、6、3例,其中 Ⅱ 級以上占75.0%)。患者術后1年隨訪,面、聽神經功能保留55例(Ⅱ ～Ⅳ級分別為 24、13、8、7、3 例,其中Ⅱ級以上占 80.9%),完全麻痹7例(10.3%),術后腦積水 3例(4.4%),腦積氣2例(2.9%),腦脊液漏1例(1.5%),無死亡及感染病例。

3 討 論

3.1 患者面神經的保留 目前,顯微外科技術已成為臨床治療聽神經瘤的有效方法,能夠明顯提高患者腫瘤全切除率,并大大降低感染與死亡風險。在顯微手術切除聽神經瘤的治療中,患者面神經的保留率是衡量手術成功的標志之一。顯然,患者聽神經腫瘤的大小與全切除率和患者面神經保留率呈負相關,腫瘤越大,其粘連程度越重,面神經的分離與保留難度就越大。所以,術者掌握面神經與聽神經瘤的病理解剖關系尤其重要。文獻報道,大多數(shù)患者的面神經位于聽神經瘤的前下、上方和腫瘤前方,即采用顯微切除時應從背側入手并先行瘤內切除后行瘤外切除。其次,避免術中患者面神經的機械損傷也應引起臨床醫(yī)師的重視〔4〕。對于大型腫瘤患者,治療過程中應當減輕腫瘤周圍神經血管的結構壓迫,松弛解剖關系,再行切除腫瘤周壁,避免牽拉拖拽腫瘤造成機械損傷。

3.2 術中血管與腦干保護 在顯微手術切除聽神經瘤的術中,血管損傷可能給患者造成永久性面癱或腦干缺血,是患者術后昏迷與死亡的主要原因之一。對于術中瘤壁繞行的神經與血管需要術者在顯微鏡下仔細辨認并多加保護。對于血管出血,應及時采用電凝止血或者可吸收性明膠海綿壓迫止血,切忌燒傷灼傷。術中對患者麻醉時應保持自主呼吸,避免損傷腦干部分。顯微術中,當聽神經瘤與腦干部分粘連緊密時,可適當殘留少許以保存患者腦干功能,不建議強行分離腫瘤。對于大型腫瘤,由于其對腦干形成壓迫,易使之異位變形,但是腦干與腫瘤之間仍有蛛網膜和膠質增生,所以應切忌穿破腦干表面蛛網膜和對腦干進行牽拉,保留一層蛛網膜作為分辨與屏障界面〔5〕。

3.3 腫瘤切除方法的選擇 對于聽神經瘤的手術入路,枕下乙狀竇后入路是臨床神經外科醫(yī)師最為常用與熟悉的方法。除此之外,顳枕開顱經小腦幕入路、乙狀竇前入路和耳后經迷路入路也是臨床上常用方法〔6〕。采用枕下乙狀竇后入路一般可切除不同大小腫瘤,并使得患者面神經與蝸神經得到保留。近年來顯微技術的不斷應用與發(fā)展,聽神經瘤的全切率、患者面神經與蝸神經的保留率都有了極大提高。顯微手術切除聽神經瘤中,為避免患者術后復發(fā),一般術者會盡可能全切除腫瘤。而影響聽神經瘤是否行全切除術的重要因素之一是腫瘤與患者腦干、面神經、蝸神經和血管的粘連程度。本組68例腫瘤患者中,行腫瘤全切患者共計59例(86.8%),近全切患者9例(13.2%)。9例患者未能行全切的原因分析如下:患者腫瘤大,與腦干、面神經緊密粘連,不易分離;患者內聽道后壁殘留導致不能刮除內聽道腫瘤致使患者面神經損傷〔7〕。一般認為,在保留患者面神經功能前提下行全切除腫瘤,不建議強調使用全切除術而增加患者術后并發(fā)癥與死亡風險。

在我院對68例聽神經瘤患者的顯微切除中發(fā)現(xiàn),患者腫瘤大小與面、聽神經功能保留密切相關,掌握聽神經瘤病理解剖、保護面、聽神經血管與腦干是術中關鍵。顯微治療聽神經瘤治愈率高,臨床效果佳,值得臨床推廣使用。

1 楊 軍,于春江,許 興,等.大型聽神經瘤的顯微手術與面神經保護〔J〕.中華神經外科雜志,2007;23(5):360-3.

2 張振海,秦尚振,李 俊,等.內耳門及周圍結構的顯微解剖及神經內鏡解剖研究〔J〕.第一軍醫(yī)大學學報,2003;23(4):337-9.

3 Kim AH,Edwards BM,Telian SA,et al.Transient evoked otoacoustic emissions pattern as a prognostic indicator for hearing preservation in acoustic neuroma surgery 〔J〕.Otol Neurotol,2006;27(3):372-9.

4 韓 林,李 齡,趙雅度.聽神經瘤顯微手術與聽力保存〔J〕.中華神經外科雜志,2008;24(5):398-9.

5 Yamakami I,Uchino Y,Kobayashi E,et al.Prognostic significance of changes in the internal acoustic meatus caused byvestibular schwannoma〔J〕.Neurol Med Chir(Tohyo),2002;42(11):465-71.

6 賈 旺,于春江,王鳳梅,等 .枕下-乙狀竇后-內耳道入路顯微解剖學研究〔J〕.首都醫(yī)科大學學報,2004;25(1):60-3.

7 卜 博.周定標,許百男,等.聽神經瘤術中面神經功能監(jiān)測120例臨床研究〔J〕.中華神經外科雜志,2003;19(4):277-80.