田野

臨床上各種原因所致房室傳導(dǎo)阻滯、顯著心動過緩、長QT間期并發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(室速)、心臟驟停等急危癥或外科手術(shù)中保駕時(shí)多需要立刻置入臨時(shí)起搏器維持基本心率，本文旨在討論床旁起搏電圖引導(dǎo)下置入臨時(shí)起搏器的安全性及有效性。

1 資料與方法

2005-05至2011-08我科因各種病因置入臨時(shí)起搏器共416例，其中男 212例，女 204例，年齡7～81(61.00±12.25)歲。左鎖骨下靜脈入路296例，右頸內(nèi)靜脈50例，右鎖骨下靜脈55例，右股靜脈15例。

常規(guī)消毒鋪敷，局麻生效后穿刺中心靜脈或股靜脈成功置入腱鞘，沿鞘管送入臨時(shí)起搏電極入右心室，以高于自身心率15～20次的頻率起搏，電壓4～6 V，感知2～4 mV，出現(xiàn)較穩(wěn)定的心室起搏心率后測定起搏閾值為1.0 mV左右，根據(jù)床邊肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖判斷電極的大致位置，如Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的QRS主波向上說明電極位于右心室流出道，如Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的QRS主波向下說明電極位于右心室心尖部。

2 結(jié)果

410例病人于床旁安置臨時(shí)起搏器成功，6例因鎖骨下靜脈或上腔靜脈畸形穿刺未成功，改于導(dǎo)管室在X線引導(dǎo)下安置臨時(shí)起搏器成功，安置時(shí)間平均耗時(shí)(22±11)分，無1例發(fā)生持續(xù)與操作電極相關(guān)的惡性心律失常，或心肌穿孔、心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

本文在起搏電圖引導(dǎo)下行床旁臨時(shí)起搏器安置術(shù)，經(jīng)靜脈送入起搏電極，當(dāng)電極位于上腔靜脈時(shí)只有起搏信號，當(dāng)電極位于右心房時(shí)出現(xiàn)心房起搏心電圖，此時(shí)稍順時(shí)針旋轉(zhuǎn)電極，使其跨過三尖瓣進(jìn)入右心室碰出室性早搏時(shí)，提示電極進(jìn)入右心室，再向前送2～3 cm如起搏器脈沖與QRS波呈1∶1關(guān)系，當(dāng)Ⅱ?qū)?lián)主波向下時(shí)說明電極位于心尖部、起搏功能良好。

在安置臨時(shí)起搏器的過程中仍需要注意以下方面:①穿刺途徑:首選左鎖骨下靜脈，此處穿刺方便，易于固定，電極到位率高。由于從股靜脈到右心室之間要經(jīng)過多處靜脈分叉處，電極易滑入，如不在X線下進(jìn)行其成功率更低。而經(jīng)左鎖骨下靜脈入路，導(dǎo)管走行與血管走向一致，導(dǎo)管容易到位。心力衰竭或低血壓時(shí)股動脈搏動不易捫及，股靜脈定位不準(zhǔn)至穿刺耗時(shí)較長;②穿刺中心靜脈時(shí)要根據(jù)回血顏色、血流速度、壓力及J型導(dǎo)絲能否順利送入而無明顯阻力等來判斷未誤穿動脈，如誤穿鎖骨下動脈時(shí)要果斷拔出穿刺針，減小進(jìn)針角度，針尖指向要從喉結(jié)向胸骨上窩靠攏，這樣往往可以避開鎖骨下動脈，如反復(fù)穿刺左鎖骨下靜脈不成功，要及時(shí)換右頸內(nèi)靜脈或右鎖骨下靜脈必要時(shí)穿股靜脈;電極到位后可進(jìn)行起搏閾值的測定，如閾值為1 V以下表明其電極位置較好;③穿刺鎖骨下靜脈成功后如J型導(dǎo)絲誤入頸內(nèi)靜脈時(shí)病人頭頸部有脹痛或異物感，此時(shí)，不宜送入鞘管，因鞘管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈后，電極就無法進(jìn)入右心室，應(yīng)撤回J型導(dǎo)絲，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲或穿刺針，反復(fù)輕柔抽送導(dǎo)絲使其進(jìn)入心腔內(nèi);④對心功能不全、不能平臥者可囑病人斜坡臥位，但進(jìn)針應(yīng)小心、謹(jǐn)慎，以防損傷胸膜或肺組織。

起搏電圖引導(dǎo)下行床旁臨時(shí)起搏器安置術(shù)是一種安全、高效的方法，尤其對不宜搬動的危重病人，可快速在床旁安置好臨時(shí)起搏器，為病人安全度過危險(xiǎn)期贏得時(shí)間。