梁芳，沈春蓮，張偉，古萍，譚念玲

近年來(lái)，隨著對(duì)冠心病急性冠狀動(dòng)脈(冠脈)綜合征早期應(yīng)用溶栓、冠脈介入治療等措施，使Q波型心肌梗死的發(fā)生率已明顯下降，非Q波型心肌梗死和非ST段抬高型急性心肌梗死(NSTEMI)發(fā)生率相應(yīng)增加［1，2］，有必要尋求更多急性心肌梗死的心電圖診斷指標(biāo)。碎裂QRS波對(duì)急性心肌梗死的診斷價(jià)值近年來(lái)受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注［3，4］。我們擬通過(guò)對(duì)ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)及NSTEMI者碎裂QRS波與病理性Q波的對(duì)比研究，探討碎裂QRS波這一心電圖指標(biāo)在急性心肌梗死診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

對(duì)象:采用回顧性查閱病歷的方法，選擇我院2005-01至2010-05收治的冠心病患者380例，其中男性295例，女性85例，年齡40～72(55.2±8.5)歲。有162例為急性心肌梗死者，其中男性133例，女性29例，年齡40～72(53.2±6.5)歲。均為首次住院，有完整的冠脈造影、心臟彩色多普勒、同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查資料，且經(jīng)冠脈造影確診為冠心病;并排除陳舊性心肌梗死、合并束支傳導(dǎo)阻滯、心室肥厚、預(yù)激綜合征、起搏心律等情況。其余均為非急性心肌梗死者其中碎裂QRS波9例，病理性及Q波25例。

分組:162例急性心肌梗死中，根據(jù)是否ST抬高分為:STEMI組125例，NSTEMI組37例。又根據(jù)入院3天內(nèi)同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查表現(xiàn)分為:碎裂QRS波者36例［占22.2%(36/162)］、病理性 Q波者42例［占25.9%(42/162)］、碎裂QRS波并病理性Q波者65例［占40.1%(65/162)］，單純ST段改變者19例［占11.7%(19/162)］。

觀察指標(biāo):觀察不同心電圖對(duì)急性心肌梗死診斷的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。敏感性=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)×100%，特異性=真陰性/(真陰性+假陽(yáng)性)×100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性/實(shí)驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性人數(shù)×100%，陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/實(shí)驗(yàn)結(jié)果陰性人數(shù)×100%。

觀察碎裂QRS波者、病理性Q波者在STEMI及NSTEMI的發(fā)生率，及對(duì)急性心肌梗死診斷的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。碎裂QRS波診斷標(biāo)準(zhǔn):至少兩個(gè)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)QRS波群(＜120 ms)呈RSR'型(≥1個(gè)R'波、或S波、R波存在切跡)，并無(wú)典型束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖圖形(圖1)［5］。病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn):Q波粗鈍或有切跡，時(shí)限≥0.04 s，深度＞同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4。急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn):按照2007-10歐洲心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/世界心臟聯(lián)盟聯(lián)合頒布的全球心肌梗死統(tǒng)一定義:心肌生化標(biāo)記物增高超過(guò)參考上限的99百分位值，同時(shí)至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一:①缺血癥狀;②心電圖提示新發(fā)ST-T改變;③心電圖出現(xiàn)病理性Q波;④影像學(xué)證實(shí)新發(fā)局部室壁運(yùn)動(dòng)異?；虼婊钚募G失。

圖1 各種不同形態(tài)的碎裂QRS波

統(tǒng)計(jì)方法:應(yīng)用SPSS 11.5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

不同心電圖對(duì)急性心肌梗死診斷結(jié)果的比較:由表1可見(jiàn)，診斷急性心肌梗死的敏感性碎裂QRS波者(22.22%)略低于病理性Q波者(25.93%)，但碎裂QRS波者特異性(95.87%)及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(80.00%)均高于病理性Q波者(85.30%和62.69%)，碎裂QRS波并病理性Q波者其敏感性(40.12%)及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(90.28%)均較碎裂QRS波者、病理性Q波者高。以診斷的真陽(yáng)性率為縱坐標(biāo)、假陽(yáng)性率為橫坐標(biāo)繪制ROC曲線，以曲線下面積(AUC)評(píng)價(jià)碎裂QRS波和病理性Q波的診斷效率，碎裂QRS波為0.590，病理性Q波為0.556，二者診斷效率相似。

表1 不同心電圖對(duì)急性心肌梗死診斷結(jié)果的比較(%)

STEMI及NSTEMI的發(fā)生率:162例急性心肌梗死者中，STEMI的發(fā)生率77.16%(125例/162例)，NSTEMI的發(fā)生率22.84%(37例/162例)。125例STEM1患者中碎裂QRS波者的發(fā)生率16.00%(20例/125例)，低于病理性Q波者的發(fā)生率28.80%(36例/125例)，兩者的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。37例NSTEM1患者中碎裂QRS波的發(fā)生率43.24%(16例/37例)，高于病理性Q波者的發(fā)生率16.22%(6例/37例)，兩者的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

碎裂QRS波者和病理性Q波者(不同心電圖)對(duì)STEMI及NSTEMI的診斷比較:380例冠心病患者中檢出碎裂QRS波者45例(其中急性心肌梗死36例，非急性心肌梗死9例)，檢出病理性Q波者67例(其中急性心肌梗死42例，非急性心肌梗死25例)。由表2可見(jiàn)，病理性Q波者對(duì)STEMI診斷的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為28.80%、97.65%、85.71%、73.67%，碎裂 QRS波者分別為 16.00%、93.73%、55.56%、69.48%。碎裂QRS波者對(duì)NSTEMI診斷的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，分別為43.24%、94.17%、44.44%、93.90%，病理性Q波者分別為 16.22%、89.50%、14.29%、90.83%。

表2 不同心電圖對(duì)STEMI及NSTEMI診斷的敏感性、特異性等比較(%)

3 討論

如為透壁性急性心肌梗死，則壞死心肌呈均勻性，幾乎沒(méi)有任何殘留的心肌組織，該區(qū)域僅可緩慢傳導(dǎo)電活動(dòng)而不能產(chǎn)生電活動(dòng)，心電圖上記錄到的是病理性Q波或QS波［6］。當(dāng)急性心肌梗死為非透壁性或多灶性時(shí)，心肌呈非均質(zhì)性壞死，壞死區(qū)域有島狀存活心肌，其除極活動(dòng)由于缺血導(dǎo)致傳導(dǎo)緩慢而延遲，可形成不規(guī)則的碎裂 QRS波［7-9］。早在1980年DeWood等［10］研究了332例 Q波型心肌梗死，大多數(shù)為STEMI，冠脈造影結(jié)果87%患者冠狀動(dòng)脈為完全閉塞。隨后1986年 DeWood等［11］研究對(duì)象為無(wú)Q波急性心肌梗死(相當(dāng)于NSTEMI)者，冠脈造影結(jié)果發(fā)現(xiàn)犯罪動(dòng)脈完全閉塞的發(fā)生率僅為26%。由此表明STEMI者梗死相關(guān)血管多為完全閉塞病變，易產(chǎn)生透壁性心肌壞死，多有病理性Q波。而NSTEMI患者多為存在不同程度不規(guī)則狹窄病變的開(kāi)放血管，心肌缺血壞死呈非均質(zhì)性，易有島狀存活心肌，多無(wú)病理性Q波，而易出現(xiàn)碎裂QRS波［12］。我們的研究顯示，碎裂QRS波與病理性Q波在急性心肌梗死者中的敏感性相近，碎裂QRS波在急性心肌梗死診斷的特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值上高于病理性Q波;兩者結(jié)合，其敏感性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值更高。碎裂QRS波在NSTEMI的發(fā)生率高于病理性Q波(P＜0.01)，且其敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于病理性Q波。這說(shuō)明在有急性心肌梗死的其他診斷依據(jù)時(shí)，碎裂QRS波可作為心電圖診斷急性心肌梗死的一個(gè)新指標(biāo)，尤其是對(duì)NSTEMI、非Q波型、無(wú)癥狀型急性心肌梗死及基層醫(yī)院［13］，可避免漏診。這與 Michael等［14］、Das 等［15］報(bào)道的基本相符。我們報(bào)道的NSTEMI的發(fā)生率較低，而STEMI的發(fā)生率較高，可能與我們冠脈造影尚不夠普及、習(xí)慣在發(fā)現(xiàn)病理性Q波伴ST段抬高懷疑急性心肌梗死后才進(jìn)一步行心肌生化標(biāo)志物及冠脈造影檢查，致使一部分NSTEMI在門診心電圖檢查時(shí)即漏診有關(guān)。

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