廉榮鎮(zhèn) 肖能

b型流感嗜血桿菌疫苗的廣泛應用改變了細菌性腦膜炎的流行特點，肺炎鏈球菌是目前引起嬰幼兒腦膜炎的主要病原菌之一[1]。肺炎鏈球菌引起的腦膜炎有著較高的發(fā)病率（20％～30％）及病死率（10％），這在人類過去30年間并未出現較大改變，即使采用了有效的抗生素治療[2]。自1967年第一株青霉素耐藥株分離成功后，肺炎鏈球菌對于青霉素和第三代頭孢類抗生素耐藥性亦日趨穩(wěn)定[3]。病毒性腦炎的減少而耐藥性肺炎鏈球菌引起的腦膜炎增加，這種趨勢已經影響了傳統(tǒng)的腦膜炎治療策略。上世紀80年代中期，廣譜頭孢類抗生素被作為小兒腦膜炎治療的標準用藥，然而，在90年代中期，報道出現了具有頭孢抗性的肺炎鏈球菌引起的腦膜炎。美國大多數專家即建議在治療疑似病例時合并萬古霉素治療。在我國，分離自腦脊液的肺炎鏈球菌藥敏性少有報道。細菌性腦膜炎的控制需基于肺炎鏈球菌耐藥性的流行，而后者具有地域性及其可引起多種侵入性疾病[4]。研究不同地區(qū)小兒腦膜炎腦脊液分離的肺炎鏈球菌耐藥性，將有助于指導用藥。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析近3年來收治的肺炎鏈球菌性腦膜炎所有患兒（0～18周歲），肺炎鏈球菌性腦膜炎診斷基于CSF培養(yǎng)結果陽性，且患兒的確診經過病原實驗檢查的動態(tài)觀察。所有的病例都具有一系列完備的病例報告，包括病史、體格檢查、實驗室檢查、入院記錄、治療記錄、病原菌分離培養(yǎng)過程及藥敏結果。入院前7天使用過抗生素的均記錄為抗菌治療。

1.2 分離培養(yǎng) 取標本接種于5％血平板，7％CO2、35℃恒溫箱培養(yǎng)24小時。

1.3 細菌鑒定 挑取血平板上α溶血、臍形的可疑單克隆菌落進行純培養(yǎng)，同時進行Optochin試驗驗證，進而采用VITEK-32全自動微生物分析儀GPI鑒定。

1.4 藥敏實驗 試劑盒ATB STREP5為按囂生物梅里埃公司產品，判斷標準參照NCCLS（2005版）標準。肺炎鏈球菌質控菌株ATCC 49619購自衛(wèi)生部臨檢中心。由于血腦屏障限制了青霉素進入腦脊液，因此區(qū)別青霉素藥敏只采用敏感及耐藥，未判定中介耐藥，判斷敏感及耐藥的MIC分別為≤0.06或≥0.12 ug/ml。區(qū)別頭孢曲松敏感、中介及耐藥的MIC分別為≤0.5、0.5～2.0、≥2.0ug/ml。

1.5 結果分析 患兒數據采用方差分析，P＜0.05具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

研究包含49例腦脊液肺炎鏈球菌培養(yǎng)陽性的患兒?；純赫{查及臨床統(tǒng)計見表1，兩名患兒發(fā)作次數大于1。四名患兒具有潛在易感因素。

2.1 住院經過 平均住院治療天數14天。22個患兒（45％）收入ICU住院治療，17例患兒直接由急診轉入，10例由于病情惡化從其他醫(yī)院轉入。治療后發(fā)熱期1～7天，平均2.3天。所有患兒接受頭孢曲松治療，且除4例外，其余均接受了萬古霉素治療，21例（43％）患兒還接受了甾類藥物治療。3例患兒住院期間死亡，2例在數月后由于病情再次惡化死亡。存活患兒中，17例患兒具有后遺癥，如輕度失聰，嚴重的出現腦部損傷，19例無后遺癥，8例患兒失去隨訪聯系。

2.2 抗生素藥敏結果分離得到的肺炎鏈球菌對于青霉素32.7％敏感（N=16）,同時67.3％耐藥（N=33）。而頭孢曲松91.5％敏感（N=45），8.5％中介敏感（N=4），無耐藥株。入院前接受了口服抗生素治療的患兒，其對青霉素耐藥性顯著高于入院前未接受治療的患兒（88.9％ vs 12.1％,P=0.007），且既往有住院史患兒青霉素耐藥性高于無住院史患兒，但差異無顯著性（61.5％ vs 40.9％, P=0.305）。入院前接受了口服抗生素治療的患兒，其對頭孢曲松耐藥性高于入院前未接受治療的患兒，差異無顯著性（22.2％ vs 3.8％,P=0.156），既往有住院史患兒頭孢曲松耐藥性與無住院史患兒相比，差異無統(tǒng)計學意義（9％ vs 7.7％,P=NS）。見表2。

3 討論

細菌性腦膜炎在目前將仍以經驗治療手段為主，直至有更多的快速診斷技術及病原體鑒定技術出現。隨著耐頭孢菌素的肺炎鏈球菌的出現，美國兒科學會建議在細菌性腦膜炎傳統(tǒng)經驗治療中加入萬古霉素。但萬古霉素最初被認為在細菌性腦膜炎治療中并非最佳手段，因為其在CSF中的藥物濃度不高[5]。對于肺炎鏈球菌的耐藥性監(jiān)測在許多國家都已施行。其中日本曾報道了最高耐藥性流行菌株，其對青霉素完全耐藥，對頭孢曲松目前也達到了45.2％[6]。

研究表明，在49株CSF分離菌株中，33株（67.3％）為青霉素耐藥株。4株（8.5％）為頭孢曲松中介株。研究顯示，我們分離得到的青霉素耐藥株比率高于之前其他文獻報道。肺炎鏈球菌耐藥株的流行趨勢與其他國家的報道一致。有研究報道[7]當使用頭孢曲松治療由頭孢菌素耐藥株（MIC≥2mg/ml）引起的腦膜炎時，治療效果極不理想，在我們的研究未出現這種病例。當頭孢噻肟或頭孢曲松MIC為1.0mg/ml（中介）時，其治療效果可能不盡如人意了。

表1 患兒調查及臨床統(tǒng)計

表2 49例分離自腦脊液肺炎鏈球菌耐藥性分析

同時研究表明有住院史的患兒其耐藥性較高（青霉素61.5％、頭孢曲松7.7％），而且，入院前使用了抗生素的患兒其耐藥性更高（青霉素88.9％，頭孢曲松22.2％）。然而，由于本研究的病例少，在統(tǒng)計學上不足以發(fā)現顯著的差異。然而，研究結果重點在于強調謹慎使用抗生素的重要性。

本文顯示，本地區(qū)引起小兒腦膜炎的肺炎鏈球菌耐藥情況較嚴峻，尤其對青霉素耐藥相當高，對頭孢曲松的耐藥情況尚可，說明臨床在合理使用抗生素的基礎上監(jiān)測肺炎鏈球菌的耐藥情況，根據耐藥分析后，合理地選擇其他β-內酰胺酶類抗生素、萬古霉素。與此同時在全國范圍內開展肺炎鏈球菌耐藥性研究，為合理使用抗生素提供可靠依據顯得尤為迫切和重要。

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