程芳 林華賦 黃漫

胸科手術(shù)及麻醉對機(jī)體影響顯著，無論是應(yīng)用肺隔離技術(shù)還是手術(shù)操作開胸后肺萎陷，對患者的呼吸生理都是一個很大的改變和考驗。老年患者呼吸系統(tǒng)的功能隨年齡增長而減退，特別是呼吸儲備和氣體交換功能下降。在59歲以后呼吸功能減退較明顯[1]。由于胸壁僵硬、呼吸肌力減弱、肺彈性回縮力下降及閉合氣量增加等生理特點，老年人在進(jìn)行胸科麻醉及手術(shù)時更容易出現(xiàn)低氧血癥，嚴(yán)重時甚至不能完成手術(shù)。如何在麻醉及手術(shù)中保護(hù)老年患者的呼吸系統(tǒng)，幫助其安全度過手術(shù)，是麻醉醫(yī)師的一項重要課題，本研究通過對老年患者術(shù)中各項呼吸參數(shù)的觀察，評價術(shù)中應(yīng)用沐舒坦對呼吸系統(tǒng)的保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期行胸科手術(shù)（肺大皰切除術(shù)、肺纖維板剝離術(shù)）的老年患者60例（年齡≥60歲，ASAII～I(xiàn)II級），隨機(jī)分為2組，沐舒坦組和對照組，每組30例。沐舒坦組男18例，女12例，年齡（60±2.6）歲，體重（65±2.1）kg，手術(shù)時間（118±23.4）分鐘；對照組男19例，女11例，年齡（61±1.9）歲，體重（63±2.8）kg，手術(shù)時間（116±27.1）分鐘；兩組患者術(shù)前均無嚴(yán)重的心肺疾病及急性肺部感染，生命體征平穩(wěn)，對沐舒坦無過敏反應(yīng)。2組性別比、年齡、體重、手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法所有患者采用咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、丙泊酚、順苯磺阿曲庫銨靜脈誘導(dǎo)麻醉，插入雙腔氣管導(dǎo)管，使用支氣管纖維鏡確定導(dǎo)管位置適當(dāng)。術(shù)中以丙泊酚，順苯磺阿曲庫銨泵入維持麻醉，間斷靜脈注射舒芬太尼保證鎮(zhèn)痛效果。沐舒坦組在手術(shù)開始時緩慢靜滴沐舒坦針劑150mg，對照組在手術(shù)開始時靜滴相同容量的0.9％氯化鈉溶液。單肺通氣潮氣量為6ml/kg,呼吸頻率12次/分。觀察2組患者術(shù)中單肺通氣時的麻醉呼吸機(jī)及監(jiān)護(hù)儀參數(shù)（氣道峰值壓，氣道平均壓，血氧飽和度）及術(shù)中吸出痰液性質(zhì)，輕度為透明稀薄痰，中度為非透明稀薄粘痰，重度為膿性痰。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計軟件，技術(shù)資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

與對照組比較，沐舒坦組的氣道峰值壓，氣道平均壓，血氧飽和度數(shù)值更高（P＜0.05），見表1，吸出痰液更稀薄見表2。

3 討論

老年患者的大小氣道均隨增齡老化而順應(yīng)性增加，變得較為松軟，在用力呼氣時氣道容易受壓，致最大呼氣流速下降并使余氣量增加。呼吸性細(xì)支氣管和肺泡管進(jìn)行性擴(kuò)大，肺泡隔破壞，總的肺泡表面積下降，解剖無效腔和肺泡無效腔均進(jìn)行性增加，肺彈性蛋白質(zhì)量也發(fā)生變化，肺的彈性回縮力下降，靜態(tài)順應(yīng)性增加。這樣的解剖變化使老年患者的通氣/血流比值失調(diào)，損害氧合，降低二氧化碳的排出效率。

表1 兩組麻醉機(jī)監(jiān)護(hù)儀觀察指標(biāo)比較

在胸外科手術(shù)中，肺隔離技術(shù)的使用及開胸后肺部的手術(shù)操作對患者呼吸系統(tǒng)影響很大，對呼吸功能代償能力較差的老年患者來說較易出現(xiàn)術(shù)中低氧血癥。發(fā)生低氧血癥的原因除卻體位、全身麻醉等因素外，通氣道被粘稠的分泌物阻塞，引起小氣道閉合，呼吸道阻力加大，氣道壓升高，通氣不良，亦為一個十分重要的因素。

舒坦是新一代的呼吸粘膜調(diào)節(jié)劑，具有促進(jìn)粘液排出和溶解分泌物的特性。其作用機(jī)制主要有：⑴沐舒坦的活性成分鹽酸氨溴索可調(diào)節(jié)漿液與粘液的分泌，改變分泌物的漿液/粘液比值，從而改變分泌物的流變學(xué)，降低其對氣道壁的粘附，利于排出；⑵促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的合成和支氣管腺體的分泌[2]，防止肺泡萎陷和肺不張，協(xié)助無纖毛區(qū)分泌物的排出；⑶抗氧化清除氧自由基，控制組胺、白三烯等炎性因子的釋放，控制白細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，防止肺損傷[3]等。

國外的一些研究表明，術(shù)前和（或）術(shù)后應(yīng)用沐舒坦，可以降低開胸手術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[4－5]，但在開胸手術(shù)中應(yīng)用沐舒坦保護(hù)呼吸系統(tǒng)的研究尚少。在本研究中，實驗組患者術(shù)中單肺通氣時吸出痰液更稀薄，麻醉呼吸機(jī)及監(jiān)護(hù)儀參數(shù)（氣道峰值壓，氣道平均壓，血氧飽和度）比對照組更接近正常，表明沐舒坦在術(shù)中對呼吸道的保護(hù)效果是肯定的，在老年患者開胸手術(shù)中應(yīng)用沐舒坦，可以一定程度上防止低氧血癥，保護(hù)呼吸功能。

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