胡顯鋒 付麗麗

不穩(wěn)定性心絞痛是急性冠脈綜合癥中的一種急癥?，F(xiàn)代認(rèn)為不穩(wěn)定性心絞痛是冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，如斑塊內(nèi)出血，斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙，表面上有血小板聚集及（或）刺激冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致缺血加重。從而易發(fā)展為心肌梗死，甚至猝死?，F(xiàn)針對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛的治療，早期采取抗凝治療，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將我院2005～2007年就診的不穩(wěn)定性心絞痛患者60例隨機(jī)分為治療組（32例）和對(duì)照組（28例），治療組中男22例，女10例，年齡在50～75歲，平均年齡（61±8）歲；其中初發(fā)勞累性心絞痛8例，惡化勞力性心絞痛14例，變異性心絞痛10例。對(duì)照組中男20例，女8例，年齡51～73歲，平均（60±6）歲。其中初發(fā)勞累性心絞痛7例，惡化勞力性心絞痛12例，變異性心絞痛9例。入選條件：符合WHO不穩(wěn)定性心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)酶學(xué)和AMI的心電圖改變，無(wú)明顯的肝腎功能損害和出血傾向，無(wú)肝素過敏者。兩組患者在年齡、性別、心絞痛的臨床表現(xiàn)和心血管危險(xiǎn)因素方面（如糖尿病、高血壓、高血脂和吸煙等）無(wú)顯著差異。

1.2 方法 所有病例均于治療前檢查出凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間與血液分析，以排除血液疾病及出血性疾病。對(duì)照組給予常規(guī)治療：臥床休息、吸氧、口服辛伐他汀降血脂、小劑量阿司匹林抑制血小板聚集、持續(xù)靜滴硝酸甘油擴(kuò)冠、劇痛者給予嗎啡止痛。有糖尿病、高血壓者監(jiān)測(cè)和控制血糖及血壓。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈣5000單位，日兩次，腹部皮下注射，連續(xù)7天，無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT和調(diào)整用量。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察用藥前后心絞痛的發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間及程度、心電圖變化、心臟事件的發(fā)生、出血情況。

1.4 療效判定

（1）顯效：癥狀消失或基本消失，心電圖恢復(fù)正?；虼笾抡?。

表1 兩組臨床療效對(duì)比

（2）有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少60％或以上或發(fā)作時(shí)間縮短，心電圖下移的ST段減少0.05mv以上或T波由平坦轉(zhuǎn)為直立。

（3）無(wú)效：癥狀無(wú)改善，心電圖無(wú)變化。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 治療組有效率為84.4％，對(duì)照組有效率為64.3％，兩組相比差異顯著（P＜0.05），見表1。

2.2 不良反應(yīng) 兩組患者在治療期間均未見全身不良反應(yīng)，有4例患者腹壁注射部位出現(xiàn)輕度瘀斑，未見其他部位出血現(xiàn)象，未影響繼續(xù)用藥。

3 討論

不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病機(jī)理是在冠狀動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上伴有血小板聚集和血栓形成，造成管腔狹窄，導(dǎo)致心肌缺血狀態(tài)，引發(fā)臨床癥狀，故抗凝治療在治療不穩(wěn)定性心絞痛占有重要地位。

普通肝素治療不穩(wěn)定性心絞痛因其半衰期短，易引起自發(fā)性出血，在臨床應(yīng)用中受到限制。近年應(yīng)用低分子肝素治療不穩(wěn)定性心絞痛療效滿意。低分子肝素與普通肝素相比，有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）低分子肝素對(duì)凝血因子Ⅹa,Ⅻa的作用強(qiáng)于Ⅲa因子的作用，對(duì)血小板的影響小。（2）抗凝作用強(qiáng)，體內(nèi)激活的血小板因子4（PF4）,可抑制普通肝素的作用，而低分子肝素由于分子量小，較少受PF4抑制。因分子量小，使抗凝血因子Ⅹa的活性增強(qiáng)，從而使抗血栓作用與出血作用分離，保持了肝素的抗血栓性，降低了出血風(fēng)險(xiǎn)。（3）生物利用度高，半衰期長(zhǎng)，使用方便。（4）具有保護(hù)動(dòng)脈血管內(nèi)皮作用。（5）可改變血液粘度，促進(jìn)血液流動(dòng)及改善微循環(huán)。低分子肝素可改善高凝狀態(tài)，抑制血栓擴(kuò)展，并發(fā)癥少，使用安全，經(jīng)濟(jì)，安全，方便，常規(guī)劑量無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT,值得推廣。但是低分子肝素用量過大仍可導(dǎo)致自發(fā)性出血，臨床上應(yīng)多加注意。