王艷玲

（吉林省大安市兩家子中心衛(wèi)生院，吉林 大安 131301）

有機磷類類農(nóng)藥中毒是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院常見的急危重癥之一。急性有機磷類農(nóng)藥中毒治療時，部分患者在癥狀緩解的恢復(fù)期，出現(xiàn)病情危急變化，甚至死亡，這種現(xiàn)象稱為“反跳”。臨床上，有機磷農(nóng)藥中毒有2個死亡高峰：中毒后24h內(nèi)是第1高峰，2～14d是第2個高峰。一旦中毒者出現(xiàn)反跳，不僅給治療帶來困難，而且病死率極高。因此，制定合理的防治措施成為醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的問題。為此，筆者就有機磷類類農(nóng)藥中毒反跳的原因、早期診斷和防治進(jìn)行總結(jié)，供廣大基層衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)工作者參考。

1 反跳的原因

1.1 殘毒繼續(xù)吸收

口服有機磷類類農(nóng)藥中毒的患者，一次洗胃難以洗凈強烈收縮的胃黏膜皺褶處的毒物。此時，毒物可以隨著洗胃液進(jìn)入十二指腸，被機體所吸收。有機磷類類農(nóng)藥吸收后，可以由胃黏膜細(xì)胞分泌進(jìn)入胃腔而致使殘毒繼續(xù)被機體所吸收。洗胃過程中，毒物污染皮膚、衣物、頭發(fā)等，可致皮膚吸收。忽略口腔及食管黏膜段的清洗，導(dǎo)瀉不徹底，也可致使反跳的發(fā)生。

1.2 毒物經(jīng)過肝臟氧化增毒

當(dāng)敵百蟲、內(nèi)吸磷、對硫磷、樂果等有機磷類類農(nóng)藥經(jīng)過各種途徑進(jìn)入到機體內(nèi)，在肝臟內(nèi)發(fā)生生物轉(zhuǎn)化后，其氧化代謝產(chǎn)物的毒性可以增加300～600倍。同時，代謝產(chǎn)物也可以儲存于膽囊，當(dāng)進(jìn)食或受到神經(jīng)刺激時，膽囊收縮，毒物隨膽汁進(jìn)入腸道，重新被機體吸收，發(fā)生反跳現(xiàn)象。

1.3 解毒劑應(yīng)用不當(dāng)

有機磷類類農(nóng)藥在體內(nèi)呈現(xiàn)動態(tài)吸收過程，阿托品用量不足、減量過早、停藥過快，均可加重病情。應(yīng)密切觀察患者的病情變化，排除尿潴留、“假阿托品化”、腦水腫等造成的假象，嚴(yán)格掌握“阿托品化”指征。膽堿酯酶復(fù)能劑用藥太遲或不足，錯過了復(fù)活中毒酶的時機，致使許多中毒酶完全老化。而復(fù)能劑用量過大，則與中毒酶或有機磷類形成毒性更大的磷酰肟，可以加重患者的病情。

1.4 輸液不當(dāng)

短時間大量輸注葡萄糖溶液，可以稀釋患者血液中具有活性的膽堿酯酶和阿托品濃度，致使病情反復(fù)。另外，合成乙酰膽堿的乙酰輔酶A，主要來源于葡萄糖分解的中間產(chǎn)物丙酮酸在線粒體中的氧化脫羧。過量輸入葡萄糖后，患者體內(nèi)合成的乙酰膽堿的數(shù)量可能增加，引起反跳。

1.5 與有機磷類農(nóng)藥的種類有關(guān)

樂果、巴拉硫磷等有機磷類農(nóng)藥，其中毒酶半老化期過短，中毒時間稍微過久，大部分中毒酶就會老化，復(fù)能劑對此療效不佳。

1.6 應(yīng)用不適當(dāng)?shù)乃幬?/h3>

如苯巴比妥可使肝微粒體氧化酶活性增強，促使有機磷類氧化，毒性增加；胞二磷膽堿能促使體內(nèi)卵磷脂合成，卵磷脂分解能提高血漿中游離膽堿和腦組織中膽堿的濃度，進(jìn)一步促進(jìn)膽堿能突觸處乙酰膽堿的利用和釋放，致使反跳發(fā)生。

2 反跳的早期診斷

有機磷類農(nóng)藥中毒患者經(jīng)過搶救在癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失后病情突然加重，并且惡化，經(jīng)大劑量的阿托品及解磷定治療效果不滿意或病情不緩解，甚至猝死，在排除阿托品中毒后即可確定診斷為反跳。反跳一般發(fā)生在入院24h～7d，但樂果中毒反跳可出現(xiàn)在7d以后。反跳先兆多種多樣，故在觀察治療恢復(fù)期內(nèi)出現(xiàn)任何反常不適者都應(yīng)給予足夠重視。其先兆表現(xiàn)為胸悶、氣急、精神萎靡、頭暈、惡心、嘔吐、多汗，面色由紅轉(zhuǎn)白，體溫下降，瞳孔縮小，肺部出現(xiàn)啰音，肌肉顫動等。血清膽堿酯酶活性進(jìn)一步降低。但必須注意反跳現(xiàn)象錯綜復(fù)雜且多變，一定要謹(jǐn)慎觀察，不能疏忽大意。

3 反跳的防治

在臨床上，急性有機磷類農(nóng)藥中毒反跳常見早期和晚期兩個高峰。早期反跳與毒物清除不及時或毒物在體內(nèi)的代謝后毒性增高有關(guān)，晚期反跳與毒物清除不徹底，解毒藥物過快減量，過早停藥及體內(nèi)膽堿酯酶活力長時間處于低水平狀態(tài)直接有關(guān)。

3.1 早期徹底清除毒物

口服者首先催吐，然后插胃管，包括24h后入院者。洗胃液每次灌入量以300～500mL為宜，使出入量保持平衡。洗至洗胃入液與出液顏色一致，無農(nóng)藥味為準(zhǔn)。重度中毒者保留胃管24h，每間隔30min觀察1次胃液，隨時再洗胃。洗胃后徹底導(dǎo)瀉，徹底清洗皮膚和頭部及被污染的衣物。

3.2 準(zhǔn)確、靈活運用阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑

阿托品應(yīng)早期足量應(yīng)用，做到少量多次。我們的經(jīng)驗是首次加倍靜推，逐步減少至首劑量的1/2、1/4，用藥間隔時間最長不超過15min，直至“阿托品化”。爭取6h內(nèi)達(dá)到“阿托品化”，并維持24～48h。維持過程中，間隔時間不變，量減半或量不變，間隔時間延長一倍。體溫達(dá)到38℃以上后，采用阿托品與654-2交替使用。654-2較阿托品作用弱10～20倍，毒副作用低，聯(lián)合應(yīng)用可以預(yù)防阿托品中毒的發(fā)生。待病情穩(wěn)定，膽堿酯酶恢復(fù)后，仍小劑量應(yīng)用阿托品，與阿托品同時使用膽堿酯酶復(fù)能劑，做到盡早、足量、重復(fù)給藥，采用靜注或靜滴的方式。根據(jù)需要，維持48～72h，膽堿酯酶活性＞70%時停用，注意劑量不能過大。

3.3 血漿置換，血液灌流

應(yīng)在早期，膽堿酯酶活性尚未完全恢復(fù)之前應(yīng)用，可以在一定程度上補充有正?；钚缘哪憠A酯酶，迅速清除血液中的毒物，改善中毒癥狀，增強機體抵抗力，促使患者很快蘇醒。

3.4 合理輸液，防治并發(fā)癥

宜多用5%葡萄糖鹽水及林格液。早期應(yīng)用脫水劑和糖皮質(zhì)激素，防治腦水腫。極化液應(yīng)用，供給組織細(xì)胞能量，防治低鉀血癥和心律紊亂。應(yīng)用抗生素防治感染。

3.5 飲食治療

24h內(nèi)應(yīng)禁食，逐漸由少量流質(zhì)到半流質(zhì)飲食，膽堿酯酶活性恢復(fù)后進(jìn)普食。