劉學(xué)鋒

（四川甘孜州人民醫(yī)院，四川 甘孜州 626000）

2007年2月至2008年5月，甘孜州人民醫(yī)院對(duì)68例糖尿病并發(fā)急性心肌梗死的患者進(jìn)行了觀察護(hù)理，報(bào)道如下。

1 臨床資料

68例糖尿病并發(fā)急性心肌梗死患者，男42例，女26例；年齡35～76歲，平均年齡59歲。以疼痛等典型急性心肌梗死表現(xiàn)為起始表現(xiàn)的31例（占45.6%），非疼痛者37例（占54.4%）；其中，呼吸困難18例，惡心、嘔吐10例，突發(fā)暈厥7例，出現(xiàn)心力衰竭36例（占52.9%），心律失常41例（占60.3%），休克19例 （占27.9%），室壁瘤9例（13.2%）。經(jīng)過(guò)及時(shí)搶救及治療，14例死亡，54例好轉(zhuǎn)出院，病死率為20.6%，平均住院天數(shù)14.3d?；颊呔?999年WHO對(duì)糖尿病及急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 糖尿病合并急性心肌梗死的特點(diǎn)

2.1 疼痛癥狀不典型

糖尿病患者發(fā)生急性心肌梗死，大多無(wú)典型的疼痛癥狀，表現(xiàn)在疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)生部位、對(duì)藥物的反應(yīng)等不典型，且年齡越大，發(fā)生疼痛的比例越少，常表現(xiàn)為惡心、嘔吐，呼吸困難，突發(fā)暈厥等。本組患者68例，非疼痛者占54.4%，惡心、嘔吐占14.7%，呼吸困難占26.5%，突發(fā)暈厥占10.3%。糖尿病合并急性心肌梗死疼痛癥狀不典型的原因?yàn)椋孩偬悄虿『喜⒐谛牟?，多出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈多支病變，側(cè)支循環(huán)建立不良，發(fā)生急性心肌梗死之前，缺氧的心肌已經(jīng)處于頓抑或冬眠狀態(tài)，對(duì)疼痛感覺(jué)遲鈍[1]。②老年糖尿病患者多伴有自主神經(jīng)病變，心臟自主神經(jīng)呈節(jié)段性脫髓鞘，神經(jīng)纖維呈珠狀或梭狀膨大，并有神經(jīng)纖維碎裂等改變，造成神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)性下降，信號(hào)系統(tǒng)痛閾增加，痛覺(jué)傳入沖動(dòng)被阻抑[2]。③發(fā)生急性心肌梗死后其，由于心臟排血量降低，加上頸動(dòng)脈竇反射遲鈍，腦部血流障礙、腦缺氧，痛閾提高；④冠狀動(dòng)脈逐漸狹窄，使疼痛感減弱；且心肌缺血面積相對(duì)較小未達(dá)到痛閾[3]。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率高

糖尿病合并急性心肌梗死患者易發(fā)生心律失常、心力衰竭、室壁瘤、休克、感染等并發(fā)癥，這與糖尿病患者心肌內(nèi)微小動(dòng)脈廣泛狹窄，對(duì)側(cè)枝循環(huán)的建立不利有關(guān)。同時(shí)糖尿病患者往往冠狀動(dòng)脈硬化，易發(fā)生冠狀動(dòng)脈血栓，造成動(dòng)脈狹窄。本組病例發(fā)生心力衰竭36例（占52.9%），心律失常41例（占60.3%），休克19例（占27.9%），室壁瘤9例（占13.2%）。

2.3 血糖波動(dòng)大，易出現(xiàn)酮癥酸中毒

糖尿病患者發(fā)生急性心肌梗死后，由于應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，使體內(nèi)反向調(diào)節(jié)激素如胰島素、腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等分泌增加，至使胰島素敏感性降低引起糖尿病患者血糖進(jìn)一步升高，甚至發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒。本組病例發(fā)病時(shí)，血糖＞11.1mmol/L者有52例，其中5例發(fā)生酮癥酸中毒。

2.4 病死率高，預(yù)后差

糖尿病合并無(wú)痛性心肌梗死者病死率較高是無(wú)糖尿病患者的2倍，這主要與糖尿病多數(shù)合并自主神經(jīng)病變、心肌病變及微血管病變，當(dāng)發(fā)生心肌壞死時(shí)，側(cè)支循環(huán)障礙，小動(dòng)脈廣泛狹窄，造成大面積心肌梗死，故易出現(xiàn)心源性休克及心功能不全有關(guān)。本組病例經(jīng)過(guò)及時(shí)搶救及治療，好轉(zhuǎn)出院54例，死亡14例，病死率為20.6%。

3 護(hù) 理

3.1 早期發(fā)現(xiàn)，早期治療

糖尿病患者發(fā)生急性心肌梗死時(shí)，42例患者無(wú)典型的臨床癥狀，占61.8%。因此，對(duì)于不明原因的乏力、精神不振、心律失常、低熱、頭暈、出汗、惡心、嘔吐及反復(fù)發(fā)作進(jìn)行性加重的局部疼痛，如腹痛、腰痛、下頜痛、咽痛等癥狀應(yīng)提高警惕，應(yīng)立即行心電圖檢查，并通知醫(yī)師，以便及時(shí)診斷、治療，以防漏診。對(duì)于已經(jīng)確診為急性心肌梗死的患者，護(hù)士還應(yīng)該密切進(jìn)行生命體征觀察，如呼吸、脈搏、體溫、血壓的變化，觀察四肢溫度，膚色，尿量的變化，嚴(yán)格記錄出入量。及早識(shí)別急性心肌梗死各種嚴(yán)重并發(fā)癥并進(jìn)行應(yīng)急處理，如出現(xiàn)頭暈、多汗、心慌、面色蒼白甚至昏迷等癥狀時(shí)，應(yīng)立即檢測(cè)血糖，以觀察患者是否為低血糖反應(yīng)。如出現(xiàn)發(fā)紺加重，呼吸困難，咳嗽、咳泡沫痰，則表明有可能出現(xiàn)急性左心力衰竭；由于急性心肌梗死后患者處于低心排狀態(tài)，會(huì)出現(xiàn)低血壓，在觀察病情時(shí)，應(yīng)區(qū)分這兩種不同性質(zhì)的臨床表現(xiàn)。因此，對(duì)糖尿病并發(fā)急性心肌梗死患者，應(yīng)密切進(jìn)行生命體征觀測(cè)。

3.2 嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)

觀察心率、心律的變化尤為重要。因?yàn)樘悄虿』颊叱０殡S糖代謝紊亂、脂代謝紊亂，因而心臟微血管及大血管均易發(fā)生廣泛的彌漫性動(dòng)脈硬化，引起廣泛出血，心肌細(xì)胞壞死、纖維化，擴(kuò)大心臟容積。壞死心肌與存活心肌混雜而致擾亂心肌電活動(dòng)，進(jìn)而顯著增高心源性休克、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常的發(fā)生率。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)緩慢性心律失常如頻發(fā)室早二聯(lián)律、高度房室傳導(dǎo)阻滯、R-on-T現(xiàn)象等惡性心律失常發(fā)生，對(duì)挽救患者生命起著關(guān)鍵作用。

3.3 糖代謝異常的監(jiān)護(hù)

血糖越高，患者病死率越高，并發(fā)癥也越多。因此，患者入院后應(yīng)立即進(jìn)行血糖的監(jiān)測(cè)，配合醫(yī)師對(duì)降糖藥物進(jìn)行調(diào)整，使血糖控制在8～10mmol/L之間為宜。糖尿病患者發(fā)生急性心肌梗死后，由于應(yīng)激反應(yīng)加強(qiáng)，升糖激素分泌增多只是血糖增高迅速，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒。觀察血糖時(shí)可采取快速檢查手指血糖的方法，首先檢測(cè)全天7點(diǎn)血糖。

3.4 冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的護(hù)理

心肌梗死患者PCI術(shù)后應(yīng)進(jìn)行24～48h心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征。最初2h內(nèi)，每隔15min測(cè)一次血壓、心率、脈搏。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告，必要時(shí)描記心電圖。協(xié)助醫(yī)師拔管，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，因出血首先表現(xiàn)為足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。觀察傷口有無(wú)紅腫、滲血、疼痛等，保持傷口敷料干燥。因術(shù)中用碘造影劑，需補(bǔ)液1000～1500mL以防止體內(nèi)蓄積時(shí)問(wèn)長(zhǎng)會(huì)對(duì)腎臟有損害；若患者出現(xiàn)血壓下降、心慌脈搏加快、、出汗等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并應(yīng)立即通知醫(yī)師給予相應(yīng)處理。常規(guī)留置靜脈針，避免出血。

3.5 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

糖尿病合并急性心肌梗死患者一經(jīng)確診，應(yīng)立即給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每天上、下午各做一次心電圖，觀察有無(wú)性病理Q波、ST段有無(wú)抬高，并觀察有無(wú)心律失常。記錄24h出入量，用輸液泵控制輸液速度，防止醫(yī)源性心力衰竭的發(fā)生。對(duì)生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，尤其是心率和血壓變化，早期發(fā)現(xiàn)心力衰竭及休克；急性心肌梗死發(fā)病早期易出現(xiàn)各種心律失常，尤其是室性早搏易轉(zhuǎn)變成心室顫動(dòng)或室性心動(dòng)過(guò)速等致命心律失常，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并應(yīng)立即通知醫(yī)師給予相應(yīng)處理。同時(shí)，保持大便通暢，防止便秘，必要時(shí)使用開(kāi)塞露。

[1]蘇靜怡,李澈,蘇哲坦.心臟:從基礎(chǔ)到臨床[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1999: 491-492.

[2]蔣國(guó)彥.實(shí)用糖尿病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1992: 320.

[3]王士雯,錢(qián)方毅.老年心臟病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:376.