王麗萍

（山東省煤炭臨沂溫泉療養(yǎng)院，山東 臨沂 276032）

1 臨床資料

1.1 一般資料

煤炭臨沂溫泉療養(yǎng)院2007年1月至2009年10月收治的68例高血壓腦出血患者，男40例，女28例，年齡33～78歲，平均年齡（46.53±10.12）歲，均有高血壓病史。出血量20～60mL，平均40mL。出血部位：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血35例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血23例，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)出血6例，右小腦出血4例，基底節(jié)區(qū)出血并破入腦室8例。

1.2 結(jié)果

本組68例，因經(jīng)濟(jì)原因自動出院6例，48例能生活自理（其中32例恢復(fù)正常工作生活），12例生活不能自理，植物生存1例，因惡性高血壓再出血死亡1例。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 體位

術(shù)后患者床頭抬高15°～30°，以利靜脈回流減輕顱內(nèi)壓，絕對臥床休息避免搬動，翻身動作要輕。

2.2 病情觀察

密切觀察患者神志、瞳孔、生命體征及肢體功能變化。伴發(fā)顱內(nèi)感染出現(xiàn)體溫增高，腦干出血或受壓出現(xiàn)中樞性高熱，應(yīng)及時給與物理降溫；舌后墜、呼吸道分泌物增多，嘔吐物誤吸時患者出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)及時給予吸痰，必要時使用口咽通氣道、氣管插管或氣管切開，保持呼吸道通暢，呼吸道梗阻時，因用力呼吸，胸腔內(nèi)壓力及PCO2增高可導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張、腦血流量增多，可使顱內(nèi)壓增高。

2.3 控制血壓

高血壓腦出血術(shù)后有效控制血壓是防止再出血的關(guān)鍵之一[2]。我們采用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血壓，術(shù)后保持血壓在140～160/90～100mmHg。血壓過高有在出血的危險，除應(yīng)用20%甘露醇脫水外，必要時聯(lián)合使用呋塞米利尿脫水，血壓較高者可以使用卡托普利12.5～25mg舌下含化，難控制高血壓可以使用硝普鈉50mg入生理鹽水50mL持續(xù)微量泵泵入，每10～15min測量1次血壓，視情況調(diào)整用藥劑量。本組患者因惡性高血壓1例，使用降壓藥物降壓效果不理想，收縮壓一直在200mmHg以上，因再出血搶救無效死亡。

2.4 引流管護(hù)理

包括血腫腔引流管和腦室引流管。腦室引流管管口應(yīng)高于側(cè)腦室平面10～15cm，隨著呼吸引流管內(nèi)有明顯的波動，血腫腔引流管管口應(yīng)低于側(cè)腦室平面5～10cm，引流管內(nèi)沒有波動，兩種引流管均應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，妥善固定，嚴(yán)防折疊、扭曲、受壓、脫管；密切觀察引流情況，詳細(xì)記錄引流液的量、色、性質(zhì)，腦室引流管一般引流量多，每天200～300mL，顏色淡紅，主要是血性腦脊液，血腫腔引流管引流液顏色暗紅，為陳舊性出血，量少，每天20～60mL。

2.5 尿激酶應(yīng)用的護(hù)理

對于陳舊性出血或出血量大不易引流的，采用尿激酶注入，常用生理鹽水5～10mL溶解尿激酶2萬U血腫腔注入，注入后夾管1～2h再松管，每天3～4次（視血腫情況）。夾管期間應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，如出現(xiàn)血壓進(jìn)行性升高，意識障礙加重，或瞳孔較前增大，對光反應(yīng)遲鈍，應(yīng)立即給予松管并通知醫(yī)師。本組患者有7例出現(xiàn)夾管期間血壓升高，患者自述頭痛加重，給予松管，引流出陳舊性出血，患者頭痛減輕，血壓回降。

2.6 加強(qiáng)營養(yǎng)

高血壓腦出血術(shù)后，清醒者術(shù)后6h可試飲少量溫開水，無嘔吐可少量多餐流質(zhì)飲食；意識不清或吞咽困難者次日給予鼻飼全流質(zhì)飲食，注意給予高蛋白、高熱量、富含維生素、低鹽低脂的易消化飲食，飲食要有規(guī)律，不能過飽；戒煙酒，勿食辛辣等刺激性食物。

2.7 合并癥護(hù)理

2.7.1 預(yù)防墜積性肺炎

腦出血大多是老年患者，尤其是男性患者大多有吸煙史，加上臥床、意識障礙，使呼吸道分泌物不易咳出，很容易并發(fā)肺部感染，對神志清醒或輕度意識障礙者（無顱內(nèi)高壓癥狀）應(yīng)鼓勵咳嗽，保持呼吸道通暢，及時吸出口腔、呼吸道分泌物及嘔吐物，觀察痰液的性質(zhì)及量；加強(qiáng)翻身扣背，每1～2h協(xié)助翻身扣背一次，扣背原則嚴(yán)格按照17項基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范要求，從下至上，從外至內(nèi)，注意力度適當(dāng)，避免用力過大或引起患者劇烈咳嗽，引起顱內(nèi)壓增高。

2.7.2 預(yù)防泌尿系感染

大多患者因意識障礙留置導(dǎo)尿，長期導(dǎo)尿易引起泌尿系感染，應(yīng)加強(qiáng)尿道管理，每天會陰護(hù)理2次，每周更換引流袋2次，嚴(yán)格無菌操作，鼓勵患者多飲水，不能自行飲水者由鼻飼管注入，每天不少于1500mL，采用間歇放尿，定時傾倒尿液。

2.7.3 預(yù)防壓瘡

每1～2h翻身1次并按摩受壓部位，褥墊保持平整、清潔、干燥、無渣屑，長期臥床者應(yīng)使用氣墊床，有大小便失禁者，及時清理大小便，經(jīng)常用溫水擦浴，保持皮膚清潔、干燥。

2.7.4 預(yù)防廢用綜合征

術(shù)后出現(xiàn)偏癱者盡量爭取早期行肢體功能鍛煉，定時更換臥位，保持肢體功能位；術(shù)后24h后對血壓波動不大者即可開始行肢體按摩，病情穩(wěn)定后做各關(guān)節(jié)的被動活動及恢復(fù)期肢體的功能訓(xùn)練，教育患者積極配合鍛煉，清醒者早期變被動為主動活動。語言功能障礙者應(yīng)通過手勢、書寫等形式進(jìn)行溝通，逐漸恢復(fù)語言功能。

2.7.5 預(yù)防便秘

用力排便可引起顱內(nèi)壓增高，有腦疝或再出血的危險，囑其多食含纖維素豐富的蔬菜、水果，保持大便通暢，經(jīng)常按摩下腹部，適當(dāng)多飲水，必要時給予緩瀉劑口服，開塞露納肛，手指摳便，嚴(yán)禁高壓灌腸，必要時行低壓灌腸，我們采用厚樸合劑10～20mL口服，tid，通便及預(yù)防便秘效果較好。

3 護(hù)理體會

高血壓腦出血是臨床常見一種重癥疾病，多見于中老年人，高血壓約有1/3的機(jī)會發(fā)生腦出血，而約95%的腦出血患者患有高血壓，該病具有較高的發(fā)病率，病死率和致殘率，因此及時有效的護(hù)理，對患者的預(yù)后有很大的影響[3]。有研究[4]報道，高血壓腦出血預(yù)后不良，總病死率超過50%。本組患者經(jīng)過術(shù)后全方面的護(hù)理，大大降低了病死率（1.4%）和致殘率（19.11%）。加強(qiáng)病情觀察，有效控制血壓，保持引流通暢，加強(qiáng)營養(yǎng)，預(yù)防合并癥是促進(jìn)患者康復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥，降低病死率和致殘率的關(guān)鍵。高血壓腦出血術(shù)后的護(hù)理與患者康復(fù)效果的好壞有著重大的關(guān)系，是一項綜合而復(fù)雜的過程，任何一個細(xì)節(jié)均不可忽視，做好患者的護(hù)理工作對患者的康復(fù)效果，降低致死率及提高生存質(zhì)量等有著非常重要的意義[5]。因此要求每一位護(hù)理人員必須有高度的責(zé)任心，針對病情制定出合理完善的護(hù)理計劃，耐心細(xì)致的做好每項工作，提高患者的治愈率，提高生存質(zhì)量，降低致殘率和病死率。

[1]尹小燕.心理干預(yù)對高血壓性腦出血患者心理狀況的影響[J].中國實用護(hù)理雜志,2011,27(3):29-30.

[2]曹輝,李軍榮,狄晴.高血壓腦出血微創(chuàng)治療中再出血的防治[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2004,4(5):32-33.

[3]劉玲梅高.血壓腦出血術(shù)后的觀察與護(hù)理[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(11):204-205.

[4]隋幫森.腦血管疾病MR、CR、DSA與臨床[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1991:196-225.

[5]周玉琛.循證護(hù)理對高血壓腦出血患者預(yù)后的影響[J].中國實用護(hù)理雜志,2011:27(2):22-23.