肖 芳

（解放軍第一八一中心醫(yī)院腫瘤中心，廣西 桂林 541000）

經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）因其保留時間長，安全，可在直視下護士獨立操作，減輕患者反復穿刺的痛苦等優(yōu)點已在臨床廣泛應用。為合理使用并保護患者靜脈，保證腫瘤患者化療準確、及時進行，我科自2009年12月至2010年12月間對23例患者進行了PICC，其中3例患者發(fā)生了置入側(cè)上肢腫脹?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 材料

23例患者均選用美國BD公司的PICC單腔導管（5Fr）。

1.2 典型病例介紹

例1：患者男性，76歲，左肺癌根治術后入院，2010年1月28日行貴要靜脈PICC穿刺術，術程順利，輸液順暢，患者無不適主訴，X檢查管端位置正常。2月27日出現(xiàn)穿刺術側(cè)上肢發(fā)生腫脹，輸液仍順暢，經(jīng)過臨床積極處理，日間輸液時上肢腫脹，輸液完畢夜間消退，反復發(fā)作，B超顯示無靜脈血栓形成，查凝血正常。3月6日經(jīng)患者同意予以拔管，拔管后檢查導管無斷裂，裂縫。

例2：患者男性，86歲，左上肺癌入院，2010年10月30日行肘正中靜脈PICC穿刺術（5Fr導管）術程順利，輸液順暢，患者無不適主訴，X檢查管端位置正常。置管5d后出現(xiàn)穿刺側(cè)上肢腫脹，B超顯示無靜脈血栓形成，患者自感恐懼，在一定程度上影響患者正常生活，予以拔管。

例3：患者女性 ，52歲，右乳腺癌根治術后2010年11月30日入院，入院時左上肢帶入PICC管（BD公司單腔5Fr導管），術部正常，無滲血、滲液，鹽水沖管通暢，病歷記載在他院2010年11月20日行貴要靜脈PICC穿刺術，術程順利，輸液正常，患者無不適主訴。2010年12月3日置管側(cè)上肢出現(xiàn)腫脹，X檢查管端位置正常，B超顯示無靜脈血栓形成，查凝血正常，通過抬高上肢、熱敷、外用喜遼妥均未見好轉(zhuǎn)，于4日拔除PICC管，拔管后檢查導管無斷裂、裂縫。

2 引起肢體腫脹原因分析

2.1 導管的型號與血管內(nèi)徑的大小，導管材質(zhì)的性質(zhì)與置管后與患者穿刺側(cè)肢體的活動度，以及置管后血流變慢，異物刺激，均可致上肢腫脹[1]。

2.2 患者習慣長期單側(cè)側(cè)臥，上肢長時間受壓，導致靜脈回流受阻而引起腫脹。

2.3 由于緊張、導管刺激而發(fā)生反應性血管痙攣、收縮，引起局部血運循環(huán)障礙，出現(xiàn)局部水腫、疼痛。同時患者擔心導管脫而不敢進行肢體活動，導致局部血液回流障礙而出現(xiàn)肢體腫脹[2]。

2.4 護士操作時講究速度動作粗暴，易造成血管內(nèi)膜的損傷而發(fā)生靜脈炎導致肢體水腫。

2.5 低蛋白血癥導致血管通透性增高，低蛋白致使患者機體極度虛弱，相對應血管營養(yǎng)也差，容易發(fā)生液體外滲[3]。

3 護理體會

3.1 穿刺前做好血管評估，根據(jù)血管條件選擇適宜的導管，另需注意老年患者血管彈性差，血管壁增厚，外觀血管粗大，實際管腔小，誤導導管大小的選擇。應根據(jù)患者的年齡，上肢活動受限程度選擇相應材質(zhì)、硬度適宜的導管，減少肢體活動時對傷口及血管的刺激。置管前用肝素鈉鹽水浸泡濕潤導管，可具有潤滑和抗凝作用，減少置管時對血管內(nèi)膜的損傷，降低血栓形成概率。

3.2 置管前注意出血傾向，檢查患者血常規(guī)、血小板、出凝血時間、凝血酶原時間，防止血液高凝狀態(tài)置管[4]。

3.3 掌握穿刺技巧，正確擺放置管體位，穿刺動作要輕柔準確，送管時用力不要過猛，速度要適宜，最佳送管速度是每次0.3～0.6cm，遇阻力時，不可強行置管，可向?qū)Ч軆?nèi)推注生理鹽水或者邊推邊送管，以免損傷血管和靜脈瓣[5]。

3.4 穿刺點應避免肘窩處，最佳穿刺點為肘窩下2橫指，穿刺后24h患者應減少肢體活動，更不可屈肘，以利傷口愈合，24h后鼓勵患者可抬高手術側(cè)上肢做握拳松拳運動，穿刺點上10cm濕熱敷避免上肢腫脹。囑患者減少手術側(cè)側(cè)臥以免上肢受壓時間過長引起靜脈回流受阻而引起肢體腫脹[3]。

3.5 加強健康指導，患者帶管出院后，要按照帶管手冊要求定期到醫(yī)院對導管進行維護，上肢避免劇烈活動，如游泳、引體向上、過度伸屈，且避免提重物、抱小孩等導致導管易位、堵塞、血栓形成致肢體腫脹。

4 總 結(jié)

PICC術具有諸多優(yōu)點已在臨床得到廣泛的推廣，受到患者與醫(yī)護人員的青睞，但作為一種侵襲性操作及導管在血管內(nèi)的異物特性，在其應用過程中不可避免的會發(fā)生各種并發(fā)癥，通過3例PICC出現(xiàn)肢體腫脹的護理觀察，我們認為嚴格掌握適應證，合理選擇血管和導管，規(guī)范操作規(guī)程，熟練操作技巧，對患者進行有效的健康指導及各項評估工作，做到早期預防，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，可有效避免和減少肢體腫脹的發(fā)生。

[1]劉芳,左嵐.PICC臨床應用的體會[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學雜志,2007,39(1):119-120.

[2]高玲.PICC導致肢體腫脹的相關因素分析與對策[J].中國醫(yī)藥指南,2009,5(9):220-221.

[3]蔚向軍.PICC致單純腫脹2例分析[J].當代護士,2009(2)?？瓢?64-65.

[4]劉敏,胡海燕,郭亞麗,等.1例結(jié)腸癌病人PICC導致左頸外靜脈血栓的原因分析[J].中國老年學雜志,2009,29(3):610-611

[5]呂婿紅.PICC置管致機械靜脈炎原因分析及護理對策[J].天津護理,2007,15(6):334-345.