葉 磊 汪海關 盧心廷 操瑞青 湯 平

（安徽當涂解放軍第86醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 當涂 243100）

高血壓腦出血是危害人類健康的多發(fā)病、常見病，丘腦出血的發(fā)生率占所有高血壓腦出血的15%左右[1]。丘腦出血破入腦室可引起梗阻性腦積水，致殘嚴重，病死率高。當涂解放軍第86醫(yī)院從2005年10月至2009年8月對42例丘腦出血破入腦室患者采取早期血腫腔及側腦室多靶點穿刺置管引流手術，取得良好效果，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42例患者，男29例，女13例，年齡41～75歲，平均58歲，既往有高血壓病史34例，部分患者既往高血壓病史不詳。

1.2 臨床表現(xiàn)

頭痛、嘔吐和意識障礙是主要臨床癥狀，均有不同程度的血壓升高（150～280/90～180mmHg），入院時根據(jù)腦出血后意識狀況分級[2]，Ⅰ級7例，Ⅱ級16例，Ⅲ級13例，Ⅳ級6例。術前GCS評分3～5分11例，6～8分18例，9～12分11例，13～15分2例。

1.3 CT表現(xiàn)

42例均為丘腦出血破入腦室。出血部位：左側丘腦23例，右側丘腦19例。腦內血腫量（按多田氏公式計算）＜10mL 5例，10～20mL 24例， 20～30mL 12例，＞30mL 1例。腦室積血程度：出血破入一側腦室16例，一側腦室及三腦室積血4例，三腦室以上積血10例，全腦室積血12例；伴有不同程度的腦室擴張20例。

1.4 治療方法

所有患者均在起病后24h內進行手術，其中16例患者起病后7h內即行手術。手術方法：術前清醒患者采用局麻，昏迷或煩躁患者采用全麻，安裝立體定向框架，行CT定位（層距5mm），采取多靶點置管，根據(jù)血腫量的大小和形狀設計靶點及引流管路徑，測量靶點坐標，根據(jù)腦室積血部位及量選擇側腦室靶點并測量坐標，如血腫破入對側腦室或腦室系統(tǒng)擴張，均應選擇雙側腦室置管，靶點多選擇在側腦室額角內側壁前。前額部中線旁鉆孔，切開硬膜，在立體定向儀引導下，分別向血腫腔及側腦室置入F10硅膠引流管（外徑3mm、內徑2mm），術中可輕柔緩慢抽出部分血腫，腦室引流管外接腦室引流瓶（袋）。

1.5 術后處理

尿激酶2wu注入血腫腔內，夾閉引流管2h后自然開放引流，每12h重復一次，腦室引流管持續(xù)引流并定時夾閉，術后定時行腰穿或腰穿置管持續(xù)引流，每天復查頭顱CT，如CT證實血腫清除達90%，可夾閉引流管24～48h后復查頭顱CT，如無腦積水表現(xiàn)則拔除引流管。術后的綜合治療亦十分重要，包括監(jiān)測并控制血壓，防治肺部感染、消化道出血、高血糖、電解質紊亂等并發(fā)癥。

2 結 果

42例患者置管時間為3～7d，術后3d平均血腫清除率達82.8%。術后出現(xiàn)的主要并發(fā)癥有：肺部感染17例，消化道出血4例，再出血3例，繼發(fā)性腦積水6例，其中2例行腦室腹腔分流術。42例患者中存活38例（90.5%），死亡4例（9.5%），2例死于術后再出血，1例死于腦干功能衰竭，1例死于多系統(tǒng)功能衰竭。存活的38例患者，術后隨訪6個月，根據(jù)日常生活活動能力（ADL）分級法，Ⅰ級9例，Ⅱ級14例，Ⅲ級10例，Ⅳ級4例，Ⅴ級1例。

3 討 論

丘腦解剖位置深，功能復雜，周邊重要結構多，出血容易破入腦室，丘腦出血后往往出現(xiàn)較多的并發(fā)癥或合并癥，是臨床治療的一個難點[3]。出血破入腦室可直接或間接損傷丘腦下部，引起不同程度的丘腦下部綜合征和腦干損害。劉愛華等[4]認為高血壓丘腦出血病死率最高，殼核出血病死率居中，腦葉出血病死率最低。

3.1 丘腦出血破入腦室立體定向手術的適應證

隨著顯微神經(jīng)外科的開展和不斷更新的微創(chuàng)技術，丘腦出血10mL即被認為是手術的適應證[5]。有學者對244例丘腦血腫進行保守治療和135例丘腦出血的CT導向手術治療結果的對比研究，發(fā)現(xiàn)血腫量＜5mL和5～9mL兩組患者，其保守治療和手術治療的療效差異無顯著性；血腫量在10～19mL組的患者，神經(jīng)功能恢復手術組明顯優(yōu)于保守治療組；血腫量在20mL以上時，手術組的病死率比保守組低，從而得出丘腦出血的手術適應證為：患者意識嗜睡或朦朧，血腫量＞10mL[6]。丘腦出血破入腦室的傳統(tǒng)手術方式多為單純側腦室外引流，但有時因丘腦血腫壓迫三腦室仍能引起梗阻性腦積水，并且在治療過程中，且常常出現(xiàn)下丘腦損傷致高熱、應激性潰瘍、代謝紊亂等諸多并發(fā)癥，相繼出現(xiàn)的腦水腫甚至形成腦疝、腦干功能衰竭是導致患者死亡的直接原因。我們遵循的手術指征是：患者存在意識障礙，丘腦血腫量≥10mL，伴有部分或全腦室系統(tǒng)積血。早期手術可加快血腫清除，緩解顱高壓，減少并發(fā)癥，改善患者預后。

3.2 手術要點和體會

我們總結的手術要點有：①血腫腔靶點位置設計在血腫最大層面下一層，血腫腔內下1/3處；靶點的長軸盡可能和血腫長軸一致，血腫可因重力作用始終位于引流管的周圍；從血腫側切開作皮下隧道并引出引流管，雖是軟質硅膠引流管仍存在一定的杠桿作用，隨著血腫清除，引流管血腫端偏向外上，有利于血腫的完全排空。②多靶點置管時，首先穿刺血腫腔，且當一個靶點置管成功后，勿急于開放引流，避免其他靶點移位導致坐標誤差，術中應注意控制血腫引出量，避免血腫腔內負壓導致再出血可能性增大。③術后血腫腔內一次性注入2wu尿激酶，夾閉2小時后自然開放引流，必要時可輕微緩慢抽吸，間隔12h重復一次，許多文獻及動物實驗證實血腫腔內局部應用尿激酶溶解血凝塊并不增加患者再出血的幾率。④腦室引流管早期可稍低于腦室平面，后期可略高，通過復查頭顱CT動態(tài)觀察血腫殘留情況，腦內血腫少于5mL即可拔除血腫腔引流管，腦室引流管夾閉24～48h后如無腦積水表現(xiàn)則拔管。⑤術后在顱內壓緩解的前提下定時行腰穿或腰穿置管持續(xù)引流，有利于防治術后腦積水。單純側腦室引流有時難以清除第三、四腦室積血，而第三、四腦室內積血的清除是恢復腦脊液循環(huán)的關鍵，術后行腰穿置管持續(xù)引流置換腦脊液，可加速對第三、四腦室及中腦導水管內積血的清除，清除蛛網(wǎng)膜下腔的血性腦脊液，防止腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔局部粘連導致梗阻性腦積水發(fā)生。另外，嚴格的無菌操作和有效的圍手術期處理亦十分重要。

我們體會，立體定向手術治療丘腦出血破入腦室具有以下優(yōu)點：①損傷小、定位準。丘腦的解剖位置深在，開顱手術清除血腫創(chuàng)傷大，死殘率高，立體定向手術創(chuàng)傷小，術式便捷，定位精確。②多靶點，降顱壓?？刹扇⊙[腔及雙側腦室多靶點置管，將穿刺靶點一次性準確定位于血腫腔及腦室內，早期清除血腫，減輕腦脊液急性循環(huán)障礙導致的顱內壓急劇升高及其他繼發(fā)性腦損害。③時間短、易耐受?？焖俚男g前準備、較短的麻醉及手術時間，老年及全身狀況較差患者可以耐受，及早手術可以減輕繼發(fā)性腦損害，減輕可能出現(xiàn)的術后并發(fā)癥。

3.3 手術時機

高血壓腦出血手術時機至今尚未有統(tǒng)一認識，因為出血部位及出血量不盡相同，具體的手術時機需要結合不同患者的實際情況?；A研究證明，腦出血發(fā)病后20～30min顱內血腫形成，6～7h后出現(xiàn)腦水腫，緊靠血腫的腦組織出現(xiàn)不可逆損害，24h左右達到重度水腫。腦出血后繼發(fā)腦水腫所致?lián)p害比出血本身嚴重[7]。盡早解除血腫對周圍腦組織的壓迫，可緩解繼發(fā)性腦損害，同時有助于降低血腫崩解產(chǎn)物以及炎性介質對半暗區(qū)的繼發(fā)性細胞毒性損害，多數(shù)學者認為手術時機選擇以發(fā)病后7～24h為宜。丘腦出血常合并破入腦室，是由于解剖上丘腦與側腦室、三腦室僅一膜相隔，出血容易破入腦室，血凝塊堵塞腦脊液循環(huán)通路，進而導致急性梗阻性腦積水，而急性梗阻性腦積水所導致的腦疝是該類患者預后不良的重要原因。因此，對于腦室積血應盡早行腦室引流術，暢通腦脊液循環(huán)，降低顱內壓，減少腦積水的發(fā)生，但單純的側腦室引流雖能緩解顱內壓，卻無法清除丘腦血腫，如能在發(fā)病后7h內清除丘腦血腫，將有效減輕腦水腫，阻止血腫對周圍腦組織產(chǎn)生的一系列繼發(fā)病理改變，這也是治療成功的關鍵。所以我們認為，丘腦出血破入腦室，符合手術指征，伴有全腦室積血和（或）腦室系統(tǒng)擴張應爭取在起病后7h內行立體定向手術。

綜上所述，對丘腦出血破入腦室患者早期行立體定向血腫及腦室穿刺引流術，清除血腫、緩解顱內壓、防治腦積水，結合有效的圍手術期處理，可提高救治成功率，減少并發(fā)癥，降低死殘率，改善生存質量。

[1]劉承基.腦血管外科學[M].南京:江蘇科學技術出版社,2001:315.

[2]王忠誠,王忠.誠神經(jīng)外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2005:867.

[3]張毅,毛群,趙輝,等.立體定向抽吸輔以尿激酶灌注治療高血壓丘腦出血[J].天津醫(yī)藥,2007,35(5):381-382.

[4]劉愛華,黃瑋,譚源福,等.早期微創(chuàng)手術治療高血壓性腦出血[J].中華急診醫(yī)學雜志,2006,15(3):249-251.

[5]饒明利.腦出血的病理與臨床及治療進展[J].吉林醫(yī)學,2003,4(24):101.

[6]謝才蘭,潘軍,盧家璋,等.高血壓丘腦出血破入腦室的分型和治療[J],廣東醫(yī)學,2007,28(2):247.

[7]景文記,任彥崗.手術治療高血壓腦出血67例死因分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2003,19(3):184-185.