馮伯林 王莉芳

（1 山東省臨朐縣朐山醫(yī)院，山東 臨朐 262600；2 臨朐縣職業(yè)教育中心學(xué)校，山東 臨朐 262600）

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速進(jìn)展，機(jī)械通氣技術(shù)也就成為急救與危重病搶救中的重要措施之一，呼吸機(jī)是實(shí)施機(jī)械通氣的工具，臨床上已廣泛應(yīng)用于麻醉和ICU中，它可以顯著改善患者的氧合和通氣，減少呼吸作功，支持呼吸和循環(huán)功能，以及進(jìn)行呼吸衰竭的治療，同時(shí)也會造成一定程度的并發(fā)癥。

1 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）

是機(jī)械通氣患者常見的并發(fā)癥和重要的死亡原因，尤其是在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中有很高的發(fā)病率和病死率。目前對VAP尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)外通常在使用呼吸機(jī)超過48h，根據(jù)臨床癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)、細(xì)菌學(xué)結(jié)果綜合考慮作為VAP的診斷依據(jù)。如體溫超過38℃，肺部可聞及濕性啰音，氣道內(nèi)膿性分泌物，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，X線胸片提示浸潤性陰影等。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會頒布的機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）中也確定病原菌對指導(dǎo)VAP治療有重要作用。防治：氣管造口的傷口應(yīng)每天消毒換藥；口腔及氣道清理、吸痰必須嚴(yán)格無菌操作；根據(jù)細(xì)菌學(xué)結(jié)果應(yīng)用抗生素治療。

2 肺氣壓傷

氣道內(nèi)壓力過高、潮氣量過大、PEEP和PSV使用不當(dāng)、肺順應(yīng)性差或隱性肺大泡的患者，機(jī)械通氣可能引起肺泡破裂而并發(fā)氣胸、張力性氣胸，有的甚至空氣栓塞。臨床表現(xiàn)：胸痛伴煩燥和大汗淋漓，缺氧和紫紺，突然出現(xiàn)低氧血癥。循環(huán)衰竭：血壓下降，心率上升。胸部X線為診斷氣胸最可靠依據(jù)。緊急處理：暫停使用呼吸機(jī)，排氣減壓，穿刺排氣，胸腔閉式引流實(shí)施后再用呼吸機(jī)。預(yù)防：正確合理調(diào)節(jié)各項(xiàng)呼吸參數(shù)，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測，限制通氣壓力、慎用PEEP和PSV；必要時(shí)鎮(zhèn)咳、慎重胸部創(chuàng)傷性檢查和治療。

3 過度通氣

誘發(fā)因素：缺氧、疼痛、精神緊張、機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置不合理。診斷依據(jù)：血?dú)夥治鲲@示PaCO2下降。處理：分析原因，去除誘因。調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)：TV、MT、I∶E。

4 通氣不足

分泌物排出不暢，氣道阻塞（氣管痙攣，導(dǎo)管扭曲，氣囊移位，機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置不合理）。診斷依據(jù)血?dú)夥治?PaCO2升高或PaO2降低。處理：分析原因、去除誘因，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)：TV、MT、I:E。

5 氧中毒

病因：氧流量使用不當(dāng)或長時(shí)間高濃度吸氧。發(fā)病機(jī)制：高濃度氧的直接損害黏膜、高濃度氧損傷生物膜磷脂、高濃度氧損傷肺泡表面活性物質(zhì)。病理改變早期：滲出而形成透明膜；晚期：增生而引起肺間質(zhì)纖維化。病理生理：彌散障礙，肺不張致 PaO2降低。氧中毒的臨床表現(xiàn)：咳嗽、胸悶和胸痛、肺活量減少、外周神經(jīng)麻痹、關(guān)節(jié)痛、焦慮、惡心、嘔吐、視野縮小及其他精神癥狀。X線示滿肺野斑片狀陰影、肺不張。處理較為困難，尚無特殊辦法。預(yù)防：盡量避免長時(shí)間吸入高濃度氧氣，控制氧濃度不超過50%。

6 呼吸機(jī)依賴

定義：患者出現(xiàn)脫機(jī)困難，需長期依賴呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸。原因：患者肺功能不全、患者心理因素、呼吸機(jī)使用時(shí)間過長、呼吸肌疲勞、萎縮。呼吸機(jī)依賴的處理：加強(qiáng)呼吸肌的功能鍛煉，合理運(yùn)用特殊的呼吸模式（IMV和PSV），盡量使用間斷治療，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間。加強(qiáng)營養(yǎng)支持，加強(qiáng)心理護(hù)理，消除顧慮，合理應(yīng)用SIMV和PVS模式，正確掌握應(yīng)用呼吸機(jī)的指征。

7 呼吸道堵塞

常見原因有氣管導(dǎo)管口被分泌物干痂堵塞，導(dǎo)管套囊老化，導(dǎo)管扭曲或受壓。緊急處理：分泌物或痰栓堵塞：緊急清除。導(dǎo)管、套管或氣囊因素：立即更換。

8 肺不張

原因：分泌物或痰栓堵塞 ；導(dǎo)管進(jìn)入單側(cè)支氣管；氧中毒。肺不張?bào)w征：氣管移向患側(cè)、胸部X線顯示肺不張部位紋理增多，氣管和縱膈移向患側(cè)。肺不張的處理：及時(shí)分析原因，針對病因處理；及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物堵塞，翻身拍背、體位引流，支氣管鏡肺泡灌洗。肺不張的預(yù)防：適當(dāng)控制通氣量，防止通氣量過低，使用嘆氣呼吸，避免吸入氧濃度過高。加強(qiáng)體位引流及時(shí)清除氣道分泌物。

9 低血壓

機(jī)械正壓通氣使胸內(nèi)壓升高致回心血量減少，心排血量下降。對策：用最佳PEEP，適當(dāng)調(diào)節(jié)壓力水平，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)應(yīng)用正性變力藥。

10 喉損傷

多見于氣管插管直接損傷，也可因氣管切開損傷喉返神經(jīng)引起。主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、發(fā)音困難，嚴(yán)重者可因喉痙攣或喉堵塞而出現(xiàn)呼吸困難和缺氧。預(yù)防：嚴(yán)格操作規(guī)范，合理進(jìn)行人工氣道的護(hù)理。

11 上消化道出血

原因：應(yīng)激性潰瘍，胸內(nèi)壓升高，靜脈回流受阻，胃黏膜淤血，原有胃炎、潰瘍復(fù)發(fā)，食道胃底靜脈曲張破裂出血。防治：使用抗酸藥，使pH值＜3.5，必要時(shí)使用止血藥內(nèi)鏡診斷與止血。

12 喉損傷

多見于氣管插管直接損傷，也可因氣管切開損傷喉返神經(jīng)引起。主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、發(fā)音困難，嚴(yán)重者可因喉痙攣或喉堵塞而出現(xiàn)呼吸困難和缺氧。預(yù)防：嚴(yán)格操作規(guī)范，合理進(jìn)行人工氣道的護(hù)理。