張世亮

（山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250011）

林慧娟教授是山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院山東省中醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，博士生導師，全國第二、三批中醫(yī)藥專家學術(shù)繼承人指導老師，中國中醫(yī)藥學會內(nèi)科專業(yè)委員會委員，全國知名中醫(yī)專家。林老師在長期的臨床實踐中，對冠心病的治療積累了豐富的經(jīng)驗，筆者有幸隨診數(shù)年，受益頗多，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 謹守病機，確立治法

歷代醫(yī)家對冠心病的病因病機都有較系統(tǒng)的認識和闡述。其病位主要在心，如《素問·藏氣法時論篇》云：“心病者，胸中痛”；《靈樞·五邪篇》云：“邪在心，則病心痛”。 病機主要有三：一由臟氣虧虛，陰陽失調(diào)，為本臟自??；二為外邪內(nèi)干；三為臟氣相干，內(nèi)邪擾心。《金匱要略·胸痹心痛短氣病》篇明確提出本病病機乃“陽微陰弦”“責其極虛”也，即由于胸中陽氣不足，陰邪乘虛入于陽位而致痹結(jié)；《癥因脈治·胸痛論》云：“七情六欲，動其心火，刑及肺金；或怫郁氣結(jié)，傷及肺道，則痰凝氣結(jié)，或過飲辛熱，傷其上焦，則血積于內(nèi)”。黃帝內(nèi)經(jīng)亦指出“胃絡(luò)通心”，“食氣入胃，濁氣歸心”，揭示了臟腑之間相互關(guān)聯(lián)，相互為病的臨床特征。

林老師認為，冠心病患者多為久病、年高，臟腑功能衰弱，致使心氣、心陽虛衰?！皻鉃檠獛洝?，氣能推動血在血脈中運行，心氣、心陽虛衰不能運血，致血行受阻，胸陽痹阻，瘀血阻絡(luò)，故有心胸憋悶。陽氣虧虛不能溫煦，故見畏寒肢冷，血流緩滯而為瘀血，瘀血停滯，不通則痛，而有胸痛等。脾氣虛氣不化濕，聚濕生痰，或過食肥甘厚膩，損傷脾胃，使脾失健運，亦生痰濁，痰滯心脈，脈道受阻，瘀血由生，胸痛乃作。并指出心痛發(fā)作時“乍間乍盛，休作有時”，如風性“善行而數(shù)變”，風邪侵襲人體，常兼夾寒邪，寒性凝滯，致使氣血運行受阻。其中氣虛血瘀為本，痰濁淤滯為標，兼風邪乘心，本虛標實，臨床表現(xiàn)為氣血瘀滯，疼痛乃作。林老師指出，不論臨床表現(xiàn)如何，心氣虧虛、心血瘀阻為本病的基本病機，貫穿病程始終，故治療應(yīng)以益氣活血通絡(luò)為根本大法，根據(jù)兼證自擬心痛寧方、心胃散等方加減。其中人參、黃芪、麥冬、五味子、川芎、赤芍、紅花、郁金、元胡、三七、羌活、海風藤等藥物最為常用。

2 照顧兼證，合用他法

冠心病病機復雜，常兼夾痰、風等證，故臨床需在益氣活血化瘀的基礎(chǔ)上，合并其它治法。

2.1 祛痰止痛

正如《金匱要略心典》云: “陽痹之處，必有痰濁阻其間”。明清醫(yī)家亦認為：“痰生百病，百病多由痰作崇”。林老師認為冠心病患者苔膩脈滑舌尖紫點等為心經(jīng)被痰瘀所阻的表現(xiàn)。發(fā)病早期以“痰濁”為主，因氣虛無無力輸布津液，留而成痰，痰阻脈絡(luò)，胸陽失展而發(fā)為胸痹；晚期以痰濁兼夾瘀血多見，日久氣血運行不暢，瘀血內(nèi)停，痰瘀互結(jié)于胸中。此類患者多形體肥胖，平素即痰多壅盛，口粘脘悶，每因外感或飲食不節(jié)，外邪觸發(fā)宿痰，痰濁壅滯心脈而發(fā)病。癥以胸悶如窒，壓榨樣疼痛為主，常兼有咳嗽痰盛，氣粗而喘，便粘不暢，舌苔厚膩等證候。治宜祛除痰濁壅滯，維護心功，暢展胸陽，通利血脈。治療上以寬胸化痰為主，方選寬胸散，用黃連、瓜蔞、半夏清熱燥濕化痰，枳殼、木香、砂仁行氣化痰止痛。心氣虛者，選用人參、黃芪、麥冬、五味子補益心氣；胸陽不振者，選用桂枝以振奮胸陽；留而成瘀者，配以活血止痛之品，藥用川芎、赤芍、元胡、三七等。

2.2 祛風止痛

風邪具有輕揚開泄、善動不居特性。林老師師認為風為百病之長，常兼夾寒邪侵襲人體，寒性凝滯，最易痹阻經(jīng)脈，致使氣血運行受阻?！吨T病源候論》曰：“心痛者，風冷邪氣乘于心也”?！峨s病源流犀燭·心痛》“心痛引背多屬風冷”，寒氣客于胸中，痹阻心陽，影響心脈運行，則出現(xiàn)心痛徹背的癥狀?；颊咝貝?、心痛發(fā)作“乍間乍盛，休作有時”，發(fā)作時疼痛或在心前區(qū)，或放射至左肩部，如風性“善行而數(shù)變”，亦提示心痛與風有內(nèi)在聯(lián)系。風冷邪氣乘于心，致心絡(luò)阻滯和心絡(luò)痙攣，發(fā)為本病。海風藤、路路通、羌活、防風、威靈仙、細辛等祛風藥，除具有祛風、通絡(luò)、止痛作用外，尚有通脈、活血、開心竅等功效，在益氣活血方中伍以祛風藥治療冠心病心絞痛，取得良好療效。

2.3 心胃同治

臨床上不少冠心病心絞痛患者，心絞痛往往餐后發(fā)作，尤以飽食后明顯，患者往往在餐后20～30min出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴胸脘痞悶、惡心納呆、噯氣吐酸等癥。林老師認為脾胃與心有經(jīng)絡(luò)相連。足太陰脾之經(jīng)脈，屬脾絡(luò)胃，“其支者，復從胃，別上膈，注心中”。心胃是相互影響的，冠心病患者日久必會心氣虧虛，在五行中心脾相生，心氣不足則脾氣生化無源，日久脾氣自虛，此為母病及子，脾與胃互為表里，進而胃的腐熟受盛功能也受到影響。脾為后天之本，主運化，如過食膏梁厚味，損傷脾胃，以致運化失常，變生痰濁脂液，氣血運行受阻，致使氣結(jié)血凝而發(fā)生胸痛。臨床治療上多加用健脾和胃，降逆順氣的方法，方選心胃散，中藥多選用柴胡、炒枳殼、白芍、香附、木香、炒萊菔子等，以疏肝理氣健脾。心下痞者，或見嘔吐，腸鳴下利，以半夏瀉心湯加味，散結(jié)除痞，健脾和胃。中氣足，清陽上升，血脈郁阻不治而消，氣血通則不痛。

3 現(xiàn)代藥理，辨證選用

林老師重視中藥及中成藥的現(xiàn)代藥理研究進展并加以運用。例如人參對多種動物的心臟均有強心作用，對動物的冠狀動脈、腦血管有擴張作用，氣短無力，動則心悸胸痛，心功能差之氣虛嚴重者，用人參6～15g，大補元氣，振心固脫，而對血壓影響不明顯。黃芪有強心及利尿作用，同時減輕心臟前后負荷。肉桂有擴張血管、促進血循環(huán)、增加冠脈血流量、使血管阻力下降等作用。多數(shù)祛風藥具有擴張冠狀動脈，解除血管痙攣，促進血液循環(huán)，擴張外周血管，改善微循環(huán)，促進脂類代謝，降低血脂，減輕血液黏滯，以及抗炎、抗凝、防止血栓形成等藥理作用。活血化瘀類藥物如紅花、當歸、桃仁、川芎、赤芍等具有擴張冠狀動脈血管，降低外周阻力，增加心肌供血和心排血量的作用。并且在辨證的基礎(chǔ)上靈活運用中成藥，可以迅速改善癥狀，縮短病程。氣陰虧虛用生脈飲口服液善其后；伴氣滯用速效救心丸，加強行氣之力；伴氣滯血瘀用復方丹參滴丸以助藥力。林老師指出，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，合理選用，其療效是肯定的，但必須在中醫(yī)藥基本理論的指導下，根據(jù)辨證選方用藥。

4 病案舉例

患者男性，68歲，因間斷出現(xiàn)胸骨后悶痛6年，于2010年10月來診?；颊呓?年來頻繁出現(xiàn)胸骨及心前區(qū)悶痛，每次持續(xù)10～30min不等，初含服速效救心丸、硝酸甘油片3～5min可緩解，以后療效越來越差，伴體倦、乏力、食欲不振、夜眠不佳、肌膚灼熱、舌質(zhì)暗紅，苔白稍厚，脈弦滑。心電圖及動態(tài)心電圖監(jiān)測示：冠脈供血不足、偶發(fā)房早，結(jié)合脈證辨證為氣虛血瘀，心血瘀阻，予心痛寧方加味口服。7劑后，患者胸悶痛稍有緩解，但仍發(fā)作較頻繁，詳問患者疼痛與勞累關(guān)系不大，而每于多食則易發(fā)作，且多于晚餐后1～2h發(fā)作較重，影響入睡，遂診為餐后心絞痛，結(jié)合脈證，考慮為脾胃虛弱，中氣不足而心血瘀阻，故發(fā)為心絞痛，遂予心胃散加味。藥用柴胡15g、炒枳殼12g、白芍18g、香附15g、木香9g、萊菔子15g、元胡30g、赤芍15g、川芎15g、人參9g、黃芪30g、麥冬30g、五味子9g、半夏12g、黃連9g、瓜蔞15g。服3劑后自述胸悶痛已明顯緩解，晚餐后稍有胸悶，呈一過性，且乏力、倦怠癥狀亦好轉(zhuǎn)，食欲增加，前后以此方為主加減口服20余劑，末再出現(xiàn)胸悶痛癥狀，予上方研面，每服6g，每日2次，堅持服藥3個月余停藥，癥狀均消失。