于 洋

（遼寧省營(yíng)口市中心醫(yī)院，遼寧 營(yíng)口 115000）

乳腺癌是女性高發(fā)惡性腫瘤之一，且發(fā)病率逐年上升。筆者對(duì)38例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者采用保留乳腺的手術(shù)治療方法，通過隨訪，其近期療效滿意，并乳腺外形保留較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年2 月至2011年6月對(duì)38例乳腺癌患者實(shí)施保乳手術(shù)，年齡34～63歲，平均48.5歲；絕經(jīng)前22例，絕經(jīng)后16例；腫瘤位外上象限22例，外下象限12例，內(nèi)上象限4例；Ⅰ期30例，Ⅱ期8例。均為單一病灶，最大直徑≤3cm，腫瘤距乳暈≥2cm，僅局限于一個(gè)象限，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。且患者有強(qiáng)烈的保乳意愿。

所有患者術(shù)中均經(jīng)冰凍病理組織學(xué)證實(shí)為乳腺癌，切緣均未發(fā)現(xiàn)陽性浸潤(rùn)。有12例腋窩淋巴結(jié)陽性，陽性淋巴結(jié)數(shù)目1～5枚。ER、PR檢測(cè) ER或PR（+）30例， ER及PR均（-）8例， Her-2陽性12例，全部病例均無腋尖及胸肌間淋巴轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法

仰臥位，上肢外展，以病灶為中心，切口距瘤體2cm，梭形切開后做病灶所在1/4象限的腺體及相應(yīng)腺體后方胸大肌筋膜切除。標(biāo)本離體后標(biāo)記乳頭近側(cè)緣、遠(yuǎn)側(cè)緣、內(nèi)側(cè)緣、外側(cè)緣、基底切緣，術(shù)中冰凍切片，病理確認(rèn)切緣陰性。所有病例均行腋窩淋巴結(jié)廓清術(shù)，除腫瘤位于外上象限時(shí)采用同一切口外，余另做取平行于腋折線的切口，腋窩留置引流管1枚。術(shù)后綜合治療：Ⅱ期患者術(shù)后1～2周開始輔助化療，3周為1個(gè)周期，1個(gè)療程共計(jì)6個(gè)周期。放療在化療結(jié)束后序貫進(jìn)行，Ⅰ期患者且淋巴結(jié)陰性僅行患乳照射加瘤床照射，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個(gè)以上者需增加區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)放療；不論Ⅰ、Ⅱ期患者，ER或PR陽性，服三苯氧胺或來曲唑5年，內(nèi)分泌治療在化療結(jié)束后進(jìn)行。

2 結(jié) 果

近期療效：全部患者手術(shù)過程順利，住院時(shí)間短，腋窩引流管6～14d拔除，2例出現(xiàn)上肢水腫，5d后消退，皮下積液7例，給予穿刺抽液，1周后無積液。隨訪結(jié)果：38例保乳術(shù)患者，4年生存率100%，1例術(shù)后18個(gè)月患側(cè)乳腺異位再發(fā)癌，行患乳單純切除術(shù)，現(xiàn)無瘤生存2年。3例出現(xiàn)乳房的纖維化、局部疼痛。3例因乳腺過大，術(shù)后外形較健側(cè)小，乳頭略有偏移；其余病例乳房外形良好，雙乳基本對(duì)稱，雙乳頭水平差距＜2cm，無明顯瘢痕牽拉所致乳房變形及萎縮，手感較好，無放療后乳房攣縮及纖維化，活動(dòng)良好，滿意率為96%。

3 討 論

乳腺癌外科治療經(jīng)歷了局部切除、Halsted根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)、改良根治術(shù)、前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)及保乳術(shù)等術(shù)式?，F(xiàn)在隨著乳腺癌生物學(xué)和免疫學(xué)研究的不斷深入，目前認(rèn)為乳腺癌是一種全身性疾病已達(dá)成共識(shí)。保留乳房的乳腺癌功能保全手術(shù)+放療+化療+內(nèi)分泌治療的綜合治療，已成為歐美等國(guó)家的早期乳腺癌的常規(guī)治療方法。因此保乳手術(shù)體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)乳腺癌的新認(rèn)識(shí)，既有良好的治療效果，又有良好的乳房術(shù)后外形與功能，已成為早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1,2]。

目前公認(rèn)保乳手術(shù)對(duì)大多數(shù)0、Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌是恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ虼吮Ｈ樾g(shù)指征需滿足下列條件：①腫瘤直徑≤3cm的早期乳腺癌是保乳手術(shù)的最佳適應(yīng)證。一些學(xué)者認(rèn)為對(duì)于腫瘤最大徑超過3cm的局部晚期乳腺癌可以先進(jìn)行3～4個(gè)周期輔助化療，待腫瘤縮小到Ⅰ、Ⅱ期后再進(jìn)行保乳手術(shù)。個(gè)人認(rèn)為應(yīng)謹(jǐn)慎，不要因?yàn)樾螺o助化療的應(yīng)用隨意擴(kuò)大保乳手術(shù)的指征。②腫瘤單發(fā)，距乳頭乳暈較遠(yuǎn)（≥2cm），同側(cè)腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)。③術(shù)前鉬靶片檢查無多灶性小簇鈣化。④患者有保乳要求，術(shù)后能堅(jiān)持放化療和長(zhǎng)期隨訪的。⑤術(shù)中冰凍病理證實(shí)切除標(biāo)本邊緣無癌組織。⑥乳房與腫瘤體積比例適中，保乳術(shù)后美容效果良好。切除腫瘤周圍多少正常乳腺為宜尚無統(tǒng)一規(guī)范。我們?cè)诓桓淖冃g(shù)后乳腺外觀的基礎(chǔ)上，盡量達(dá)到切緣距腫瘤緣2cm[3]。因?yàn)楸Ｈ樾g(shù)后局部復(fù)發(fā)原因之一就是切緣安全，因此，我們堅(jiān)持做病灶所在象限四分之一腺體切除，堅(jiān)持做腫瘤及其周圍2cm以上切除，堅(jiān)持術(shù)中冰凍保證切緣陰性。關(guān)于腋窩淋巴結(jié)清掃，近年有學(xué)者主張術(shù)中行前哨淋巴結(jié)活檢，可以使許多腋窩淋巴結(jié)陰性患者免受清掃的痛苦。我們認(rèn)為淋巴結(jié)存在跳躍性轉(zhuǎn)移，且假陰性率為6.2%，因此對(duì)于術(shù)前捫及腋窩淋巴結(jié)腫大或病灶位于外象限及內(nèi)上象限患者常規(guī)行腋窩淋巴結(jié)廓清術(shù)。早期乳腺癌保乳手術(shù)后加放、化療的綜合治療，無論在局部和區(qū)域控制率方面，還是在長(zhǎng)期生存率方面，均與根治術(shù)和改良根治術(shù)相同。保乳術(shù)不僅可達(dá)到術(shù)后接受正常胸壁外觀效果，提高患者生活質(zhì)量，還可減少術(shù)后并發(fā)癥，將上肢水腫率由20%降至4%[4]。本組38例無遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移，證明乳腺癌實(shí)施保乳手術(shù)配合術(shù)后規(guī)范化輔助治療療效確切、可行。

綜上所述，我們認(rèn)為早期乳腺癌規(guī)范化的保乳治療可以取得滿意的局部控制率和遠(yuǎn)期生存率，是治療觀念的一次轉(zhuǎn)變，并改善了患者術(shù)后的乳房美容效果，增強(qiáng)了患者自信心，提高了生活質(zhì)量，將成為早期乳腺癌的主要治療方式。

[1]王天峰.解讀乳腺癌[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:145-153.

[2]彭衛(wèi)軍,蔣朝霞,劉佩芳,等.客觀認(rèn)識(shí)乳腺癌術(shù)前MRI的診斷價(jià)值——COMICE研究結(jié)果解讀[J].磁共振成像,2010,1(3): 164-168.

[3]Beck NE,Bradburn MJ,Vincenti AC,et al.Detection of residual disease following breast-conserving surgery[J].Br J Surg,1998,85(9):1273-1276.

[4]孫慎友.乳腺癌保留乳房手術(shù)治療新進(jìn)展[J].中國(guó)普通外科雜志,2004,13(5):363-366.