朱慶志

（杞縣人民醫(yī)院骨科，河南 杞縣 475200）

髕骨粉碎性骨折為常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，傷后軟骨面不能再生，復(fù)位固定要求較高，傳統(tǒng)手術(shù)方法各存利弊。2008年7月至2010年11月我們使用髕骨環(huán)內(nèi)固定治療髕骨粉碎性骨折21例，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

21例患者中男17例，女4例，年齡21～65歲，平均39.5歲；均為單側(cè)新鮮粉碎性骨折，未合并膝部韌帶、血管及神經(jīng)損傷，左側(cè)13例，右側(cè)8例，其中開放性骨折5例。傷后至手術(shù)時(shí)間6h～7d，致傷原因交通肇事6例，高處墜落1例，跌傷13例，擊打傷1例；21例術(shù)前均經(jīng)X線正、側(cè)位檢查明確診斷，Rockwood分型Ⅱ型5例，Ⅲ型8例，Ⅳ型8例。

1.2 治療方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥位，取髕骨橫弧形切口，清除骨折斷端嵌頓組織及關(guān)節(jié)腔凝血塊，去除完全游離的碎小骨片，刮匙搔刮斷面，伸直膝關(guān)節(jié)，逐一整復(fù)碎骨塊基本達(dá)解剖復(fù)位，巾鉗鉗夾固定，保持關(guān)節(jié)面平整，10號絲線環(huán)扎；選用合適髕骨環(huán)置髕骨中央，在各骨折塊處置固定鉤使骨折端聚合牢靠并加壓固定，拆除絲線，修復(fù)股四頭肌擴(kuò)張部及髕前腱膜，沖洗傷口，留置引流。術(shù)后使用抗生素3d預(yù)防感染，低分子右旋糖酐500mL每日1次，連用5d，預(yù)防患肢深靜脈血栓形成；術(shù)后第1天開始股四頭肌等長收縮鍛煉，第3天開始膝關(guān)節(jié)被動訓(xùn)練，3～5周進(jìn)行自主膝關(guān)節(jié)屈伸功能練習(xí)及扶拐下床活動，6周棄拐練習(xí)下蹲活動。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：膝關(guān)節(jié)無疼痛，勞動功能正常，膝關(guān)節(jié)活動范圍＞140°，骨折關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位；良：膝關(guān)節(jié)偶痛，膝關(guān)節(jié)活動范圍120°～140°，關(guān)節(jié)錯位＜1mm或裂隙＜2mm；中：膝關(guān)節(jié)經(jīng)常疼痛，膝關(guān)節(jié)活動范圍90°～119°，關(guān)節(jié)錯位1～2mm或裂隙≥2mm；差：膝關(guān)節(jié)常痛失去勞動能力，膝關(guān)節(jié)活動范圍＜90°，關(guān)節(jié)錯位＞2mm。

2 結(jié) 果

21例患者切口均一期愈合，術(shù)后6～8周X線片顯示骨痂包繞髕骨環(huán)，關(guān)節(jié)面平整；7～12周達(dá)臨床愈合，無髕骨環(huán)斷裂或脫落及固定鉤拉直、斷裂現(xiàn)象，無骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪4～8個(gè)月，療效評價(jià)優(yōu)16例，良3例，可2例，優(yōu)良率90.5%。

3 討 論

髕骨粉碎性骨折為嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，修復(fù)不好將嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能，骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定可靠、膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)髕股關(guān)節(jié)解剖關(guān)系正常，可進(jìn)行早期功能鍛煉為理想治療目標(biāo)；手術(shù)目的為盡可能保留髕骨，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，修復(fù)股四頭肌橫行部分裂傷及伸膝裝置的連續(xù)性，保證早期康復(fù)鍛煉，防止膝關(guān)節(jié)僵直，以利骨折愈合及膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。張力帶固定、鋼絲內(nèi)固定等傳統(tǒng)術(shù)式對于粉碎性骨折不易固定，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不平整或不能形成骨折愈合有效的應(yīng)力，同時(shí)扭矩力可引起移位[1]，切克氏針?biāo)擅?，張力帶失效，針尾觸痛、甚至刺破皮膚引起感染等并發(fā)癥發(fā)生較多[2]。術(shù)后外固定限制早期功能鍛煉，二次手術(shù)易致關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連僵硬，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生概率較高，影響膝關(guān)節(jié)功能。

髕骨環(huán)通過骨塊間相互擠壓及固定爪外部固定達(dá)到骨折固定作用，12個(gè)固定鉤可滿足任意方向移位之骨塊的固定，對粉碎髕骨起到環(huán)抱固定作用，根據(jù)骨折具體情況選擇固定鉤的數(shù)量及固定位置，采用對稱或單鉤向心加壓，使粉碎骨塊向中心聚攏，對較小的碎骨快能起到較好的固定作用，操作限于髕骨表面，對粉碎骨塊無進(jìn)一步損傷，血供破壞極小，任意可最大限度避免骨塊摘除，避免了壓力不均衡，達(dá)到有效復(fù)位和加壓固定，固定牢靠、簡單易行、并發(fā)癥減少。術(shù)中注意固定環(huán)置于髕骨中央，避免上下移動，髕骨上極骨質(zhì)及軟組織較厚處固定鉤適當(dāng)塑形，以免骨折塊前翻或后移，軸向持續(xù)加壓作用減弱，解剖復(fù)位失??；固定后適當(dāng)活動膝關(guān)節(jié)，觀察骨折穩(wěn)定性，有否出現(xiàn)脫鉤現(xiàn)象。對合并髕骨下極撕脫性骨折者，可行鋼絲固定無張力下縫合髕腱止點(diǎn)。

骨折未獲解剖復(fù)位、內(nèi)固定選擇不當(dāng)、術(shù)后未能早期功能鍛煉為內(nèi)固定治療髕骨粉碎性骨折常見失敗原因[3]。髕骨環(huán)內(nèi)固定術(shù)后無需外固定，早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉可減少股四頭肌萎縮及膝關(guān)節(jié)粘連，使骨折塊集聚、對合嚴(yán)密，減少骨折塊間梯度，利于骨折愈合，不易發(fā)生骨質(zhì)疏松[4]，有效防止膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬及股四頭肌萎縮等并發(fā)癥，且髕骨環(huán)生物相容性良好，可長期置留體內(nèi)，骨折愈合后根據(jù)患者情況選擇是否再次手術(shù)取出，高齡患者可避免二次手術(shù)之痛苦，為目前治療髕骨粉碎性骨折較理想的方法。本組療效優(yōu)16例，良3例，可2例，優(yōu)良率90.5%，效果滿意。

髕骨環(huán)內(nèi)固定術(shù)治療髕骨粉碎性骨折操作簡單、符合生物力學(xué)要求，復(fù)位良好，固定可靠，且生物相容性好，術(shù)后不需外固定，可早期功能鍛練，膝關(guān)節(jié)功恢復(fù)較好，臨床療效肯定。

[1]劉占國,鄭小玲.絲線環(huán)扎加記憶合金聚髕器治療髕骨粉碎性骨折[J].臨床骨科雜志,2008,11(3):287-288.

[2]劉威,馮峰,朱明海,等.克氏針張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折并發(fā)癥及失敗原因分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20(3):205.

[3]何方.內(nèi)固定治療髕骨骨折失敗32例原因分析[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2004,19(5):338.

[4]羅兵,龍靂,李儉東,等.可吸收螺釘在髕骨骨折中的治療分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(24):25-26.