張海偉

（江蘇省丹陽(yáng)市人民醫(yī)院普外科，江蘇 丹陽(yáng) 212300）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC） 具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦輕、疤痕小等特點(diǎn)，自1987年法國(guó)Mouret教授首次開展以來(lái)已被臨床廣泛接受，但近年隨著LC的臨床普及，其并發(fā)癥膽管損傷的發(fā)生呈增多趨勢(shì)。丹陽(yáng)市人民醫(yī)院2000年至2010年行腹腔鏡膽囊切除術(shù)5200例，其中出現(xiàn)膽道損傷（bile duct injury，BDI）8例，發(fā)生率為0.15%，本文就丹陽(yáng)市人民醫(yī)院臨床資料結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，分析和探討LC所致膽管損傷的原因、特點(diǎn)及其防治措施。

1 臨床資料

2000年至2010年期間丹陽(yáng)市人民醫(yī)院共實(shí)施LC 5200例，中轉(zhuǎn)開腹112例（2.15%），發(fā)生膽管損傷8例（0.15%），男3例，女5例。年齡18～83歲。發(fā)生膽道損傷患者的原發(fā)?。郝晕s性膽囊炎、膽囊結(jié)石3例，急性膽囊炎，膽囊結(jié)石頸部嵌頓2例，Mirizzi綜合征1例，膽囊息肉2例。其中膽管損傷的類型：膽總管肝總管被鈦夾部分夾閉2例；右肝管被電凝灼傷遲發(fā)性穿孔1例；膽囊床毛細(xì)膽管漏2例；肝總管、膽總管節(jié)段性缺損3例。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中發(fā)現(xiàn)5例膽管損傷，行膽管損傷處修補(bǔ)+T管支撐引流術(shù)2例，膽管斷端對(duì)端吻合+T管支撐引流術(shù)2例，膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)1例。

2.2 術(shù)后1例膽囊床毛細(xì)膽管漏術(shù)后1周發(fā)現(xiàn)膽囊床包裹性積液，行B超引導(dǎo)下穿刺放置引流管引流15d治愈，1例肝總管膽總管部分夾閉于術(shù)后1周被發(fā)現(xiàn)，行膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)，右肝管被電凝灼傷遲發(fā)性穿孔1例于術(shù)后10d出現(xiàn)，行膽管損傷修補(bǔ)+T管支撐引流治愈。

2.3 本組8例膽管損傷均獲6個(gè)月到1年的隨訪，無(wú)1例死亡，膽管修補(bǔ)后支撐T管放置6～9個(gè)月，術(shù)后無(wú)膽管狹窄發(fā)生。

3 討 論

3.1 LC術(shù)中膽管損傷的發(fā)生率及特點(diǎn)

膽管損傷是LC最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)報(bào)道其發(fā)生率為0.3%～2.7%[1]，國(guó)外報(bào)道為0.2%～2%[2]，可出現(xiàn)膽漏、膽管撕裂傷、膽管灼傷及橫斷損傷等，其中以膽管橫斷傷最為嚴(yán)重。結(jié)合丹陽(yáng)市人民醫(yī)院8例膽管損傷及國(guó)內(nèi)外報(bào)道，我們總結(jié)LC術(shù)中膽管損傷的特點(diǎn)有以下幾點(diǎn)：①損傷多發(fā)生在腹腔鏡開展早期；②損傷程度重，治療困難；③損傷發(fā)生較為隱蔽，術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)。

3.2 膽管損傷的原因

①患者因膽囊周圍粘連、水腫導(dǎo)及脂肪堆積導(dǎo)致膽囊三角區(qū)解剖不清，術(shù)中盲目鉗夾而損傷肝外膽管是最常見(jiàn)的原因。本組共有5例因肝門部解剖不清而分別損傷肝總管、膽總管。②膽囊三角解剖變異，如存在副肝管，術(shù)中將副肝管誤作膽囊管切斷；膽囊管過(guò)短或缺如，術(shù)中誤將膽總管作為膽囊管切斷等；本組有2例因膽囊床毛細(xì)膽管損傷而導(dǎo)致術(shù)后膽瘺。③術(shù)中損傷血管出血，用鈦夾盲目夾閉止血點(diǎn)，將膽管壁與出血點(diǎn)同時(shí)夾閉。④高頻電刀是LC術(shù)中主要的切割及止血工具，術(shù)中臨近膽管進(jìn)行電凝操作時(shí)可能引起膽管壁灼傷而致后期膽管狹窄或穿孔。本組有1例肝管電灼傷，導(dǎo)致術(shù)后10d出現(xiàn)遲發(fā)性穿孔、膽瘺、膽汁性腹膜炎。⑤人為因素的存在，對(duì)膽囊手術(shù)存在的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，術(shù)中分離困難不愿放棄而強(qiáng)行操作，動(dòng)作粗暴等。

3.3 膽管損傷的處理

LC術(shù)中膽管損傷處理的基本原則是修復(fù)損傷、恢復(fù)通暢、有效引流、預(yù)防并發(fā)癥[3]。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷并及時(shí)修復(fù)，預(yù)后均較理想，減少延遲診斷給患者帶來(lái)的危險(xiǎn)性及痛苦[4]。早期修復(fù)應(yīng)根據(jù)損傷膽管的管徑、部位及損傷類型選擇術(shù)式：①膽管撕裂傷直接縫合后放置T管引流；②膽管橫斷性損傷缺損＜2cm選擇對(duì)端吻合后T管引流支撐，適當(dāng)游離十二指腸以降低吻合口張力；③橫斷性損傷缺損＞2cm或張力較高者可縱形切開近端膽管，與空腸行Roux-en-Y吻合，建膽道通路，吻合口內(nèi)放置T管支撐，時(shí)間3～6個(gè)月。

3.4 預(yù)防措施

①完善術(shù)前評(píng)價(jià)，重視肝膽B(tài)超檢查，了解膽囊外形、輪廓、膽囊壁的厚度及肝內(nèi)外膽管等情況，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。②麻醉過(guò)程中防止胃腸積氣影響手術(shù)操作；③重視膽管變異存在的可能性，熟悉膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中充分暴露膽囊三角，明確“三管一壺腹”的相互關(guān)系，警惕迷走膽管的存在，切除膽囊后認(rèn)真檢查有無(wú)膽漏，檢查膽管走向。④鈍性分離膽囊和膽囊管，盡可能避免使用電切、電凝等方法，警惕電凝熱效應(yīng)所致灼傷可能。⑤膽囊管的離斷，盡量無(wú)張力，以防止膽管牽拉成角，必要時(shí)采用膽囊逆行切除[5]。⑥適當(dāng)掌握中轉(zhuǎn)開腹指征，選擇中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)不應(yīng)視為L(zhǎng)C失敗，而是確?；颊甙踩?、減少并發(fā)癥。術(shù)中遇到膽囊三角重度粘連、Mirizzi綜合征、肝外膽管嚴(yán)重變異、術(shù)中大出血及懷疑惡性腫瘤時(shí)因果斷開腹手術(shù)。

腹腔鏡手術(shù)者應(yīng)具備操作技巧熟練、膽管解剖清晰和及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹的理念。一旦發(fā)生膽管損傷，及時(shí)正確的處理可以減少患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，使腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)得到充分發(fā)揮。

[1]黃志強(qiáng).腹腔鏡外科時(shí)代的膽管損傷問(wèn)題[J].肝膽外科雜志,1998,6(2):65.

[2]Spanos CP,Syrakos T.Bile leaks from the duct of luschka (subvesical duct):a review[J].Langenbecks Arch Surg,2006,391(5):441.

[3]劉永雄.醫(yī)源性膽管損傷的再思考、再認(rèn)識(shí)[J].中華肝膽外科雜志,2005,11(3):145-147.

[4]孟志淵,韓峰.腹腔鏡膽道損傷因素及預(yù)防[J].肝膽外科雜志,2006,18(3):179-180

[5]李忠堂,顧伏平,石飛,等.腹腔鏡逆行膽囊切作37例[J].人民軍醫(yī),2005,48(10):585.