孫 雪

（長(zhǎng)春市婦產(chǎn)醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130042）

乳腺癌是一種常發(fā)生于乳腺組織內(nèi)的惡性腫瘤，是乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞惡性增生的結(jié)果[1]。其發(fā)病率在女性患者的中僅次子宮癌，已成為威脅現(xiàn)代社會(huì)女性健康的第二殺手[2]。乳腺癌的發(fā)病與絕經(jīng)前后雌性激素刺激、遺傳因素及某些乳房疾病有關(guān)[3]乳房是女性魅力不可缺少的標(biāo)志，目前隨著人們健康保健意識(shí)的增強(qiáng)，患者不僅要求延長(zhǎng)生命更注重兼顧形體美容，因此保乳手術(shù)成為治療早期乳腺癌的重要手段，在臨床上逐步替代乳腺癌根治術(shù)?，F(xiàn)將筆者的治療體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1 月至2010年12月長(zhǎng)春市婦產(chǎn)醫(yī)院共收治早期乳腺癌女性患者85例；年齡35～49歲，平均年齡42歲。

1.2 診斷

1.2.1 核磁共振成像技術(shù)

檢查患者是否符合實(shí)施早期乳腺癌保乳手術(shù)的條件。在檢查過程中，患者采取俯臥位頭先進(jìn)，身體及雙肩放平，雙側(cè)乳腺自然懸垂于專用乳腺表面線圈內(nèi)。使用加壓器，使胸壁、乳腺緊貼線圈，減少患者的胸部運(yùn)動(dòng)以及呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的偽影。掃描方法主要是三維磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。

1.2.2 乳腺鉬靶X線攝影

乳腺鉬靶X線攝影可發(fā)現(xiàn)59%的直徑為1cm以下的非浸潤(rùn)型乳腺癌及53%的浸潤(rùn)型乳腺癌。采用乳腺鉬靶X線攝影檢查作為普查手段可早期發(fā)現(xiàn)乳腺異常，使乳腺癌患者的死亡率降低30%～50%。

1.2.3 乳腺B超

B超檢查是乳腺檢查中最重要、最基本的手段，異常影像為結(jié)節(jié)影，微小鈣化和乳腺局部結(jié)構(gòu)紊亂。B超檢查不僅能診斷良、惡性，還能幫助醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)臨床查體摸不到的乳腺癌。它是一種經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、無創(chuàng)傷、無痛苦的檢查方法，對(duì)年輕女性，尤其是妊娠、哺乳期婦女更為適宜。

經(jīng)檢查評(píng)估，所有患者的原發(fā)腫瘤為單發(fā)灶，腫瘤最大徑＜3cm且距乳暈邊緣＞2cm，乳房?jī)?nèi)無廣泛鈣化，無皮膚及胸壁受累，腋窩淋巴結(jié)未觸及。符合保乳手術(shù)的條件，且患者自身強(qiáng)烈要求保乳手術(shù)治療，愿意接受術(shù)后放療及化療治療。

1.3 切口設(shè)計(jì)與手術(shù)方法

1.3.1 切口設(shè)計(jì)

采用的是腫瘤切除及腋窩清掃分別做切口的方案，這樣既可以利于手術(shù)的執(zhí)行，又可以兼顧患者乳房的后期美容操作。乳腺上方腫瘤切除手術(shù)，可以采取按皮紋做平行于乳暈的橫弧形切口；乳腺下方腫瘤切除手術(shù)，則采取放射狀的切口設(shè)計(jì)方案。這樣設(shè)計(jì)的切口可以便于患者乳腺病變部分的切除及術(shù)后縫合。腋窩清掃的切口應(yīng)在腋窩下平行其皺褶做一條弧形切口，切口長(zhǎng)度應(yīng)控制在5～6cm的范圍內(nèi)。清掃腋窩的切口既方便手術(shù)的進(jìn)行，又較為隱蔽，術(shù)后正面像幾乎看不見。

1.3.2 手術(shù)方式

患者取仰臥位，患側(cè)上肢外展，標(biāo)記腫瘤部位及切除范圍。按切口設(shè)計(jì)方案做適應(yīng)的手術(shù)切口。完整切除腫瘤及腫瘤周圍2cm的正常脂肪組織，包括腫瘤深部的胸大肌筋膜。切除腫瘤病灶后，做切除標(biāo)本的切緣快速冰凍切片檢查，確保切緣周圍無腫瘤細(xì)胞殘存。沿腋褶線的弧形切口顯露背闊肌前緣和胸大肌外側(cè)緣，沿胸大肌外側(cè)緣分離直至暴露出腋靜脈和Ⅰ（胸小肌外緣）、Ⅱ（胸小肌深面）組腋窩淋巴結(jié)，清掃腋窩淋巴結(jié)，注意保留胸長(zhǎng)神經(jīng)及胸背神經(jīng)。術(shù)后妥善止血，不縫合乳腺組織，用醫(yī)用膠原蛋白海綿充填殘腔?？p合皮膚時(shí)適當(dāng)整形，盡量使患者乳房外形平整自然，乳頭對(duì)稱。

1.4 保乳手術(shù)后放、化療治療

1.4.1 化療方案應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況制定，應(yīng)側(cè)重選擇療效好、不良反應(yīng)小、經(jīng)濟(jì)壓力較低等的化療方案，作為早期乳腺癌保乳手術(shù)的輔助治療手段。乳腺癌患者一般在保乳手術(shù)完成1周以后進(jìn)行化療，患者應(yīng)堅(jiān)持化療6個(gè)療程以達(dá)到治療效果。

1.4.2 放療是早期乳腺癌保乳治療重要的輔助措施，可以顯著降低乳腺癌患者局部復(fù)發(fā)率。乳腺癌患者在化療完成10d后進(jìn)行放療治療，治療時(shí)間為1個(gè)月。

1.5 美容效果評(píng)估方法[4]

中國(guó)“十五”國(guó)家攻關(guān)課題“早期乳腺癌規(guī)范化保留乳房綜合治療的臨床研究”中制定的保留乳房治療后美容評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：“優(yōu)”為雙乳對(duì)稱，雙乳頭水平差距≤2cm，外形與對(duì)側(cè)無明顯差異，外觀正常，無瘢痕所致乳腺上提或變形，手感與對(duì)側(cè)無差別，皮膚正常?！傲肌睘殡p乳對(duì)稱，雙乳頭水平差距≤3cm，外形基本正常或略小于對(duì)側(cè)，手感略差，皮膚顏色變淺后發(fā)亮?！安睢睘殡p乳明顯不對(duì)稱，雙乳頭水平差距＞3cm，外觀變形較對(duì)側(cè)明顯縮小，手感差，皮膚厚，呈橡皮樣，粗糙。

2 結(jié) 果

通過對(duì)早期乳腺癌患者的保乳手術(shù)，85例患者評(píng)價(jià)結(jié)果，優(yōu)49例，良好32例，差4例，總滿意率為95.29%。

3 討 論

3.1 早期乳腺癌保乳手術(shù)的優(yōu)勢(shì)

在醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步過程中，隨著大幅度開展核磁共振成像技術(shù)、乳腺鉬靶X線和乳腺B超等檢查工作，加之現(xiàn)代女性日益增強(qiáng)健康意識(shí)及觀念，早期乳腺癌的檢出率明顯提升，為早期乳腺癌保乳手術(shù)創(chuàng)造了先決的基礎(chǔ)[5]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的持續(xù)發(fā)展，人們?cè)絹碓街匾暰駥哟蔚淖非螅颊吒雨P(guān)注乳腺癌手術(shù)后的生活質(zhì)量[6]。早期乳腺癌保乳手術(shù)的成功率不斷上升，較之乳腺癌根治手術(shù)給患者帶來的不利影響要小得多。同時(shí)，乳腺癌保乳手術(shù)與乳腺癌根治性切除手術(shù)相比，在治愈率上很接近[7]。另外，由于保乳術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、體形改變不大，患者會(huì)保持良好的心理狀態(tài)，積極配合治療。

3.2 早期乳腺癌保乳手術(shù)的注意事項(xiàng)

3.2.1 在臨床確定是否采取乳腺癌保乳手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)重視患者的年齡、腫瘤切緣的病變程度及治療方案等對(duì)治療效果的影響幅度。注意區(qū)分早期乳腺癌保乳手術(shù)的禁忌證及相對(duì)禁忌證。

3.2.2 合理判斷腫瘤的位置及患者乳房的大小，以便決定手術(shù)切口的選擇。

3.2.3 乳腺癌保乳手術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全麻，之后進(jìn)行無瘤手術(shù)。

3.2.4 保乳手術(shù)中應(yīng)進(jìn)行快速乳腺冰凍切片檢查，保證病變腫瘤全部切除，使切緣成陰性顯示，使否則應(yīng)擴(kuò)大切除范圍。

3.2.5 手術(shù)中若切除較多乳腺時(shí)，進(jìn)行縫合切口的操作時(shí)可不縫合患者腺體層，以降低乳房變形程度。

總之，乳腺癌治療及預(yù)后的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療[8,9]。目前，隨著物質(zhì)及精神生活水平的不斷改善，人們更加重視自身的身體健康狀況，日漸加強(qiáng)乳腺癌的預(yù)防意識(shí)。而且醫(yī)療技術(shù)水平的不斷完善，使得早期乳腺癌檢出率的逐年上升。同時(shí)，隨著人們深入研究生物免疫學(xué)的知識(shí)，認(rèn)識(shí)到乳腺癌不是局部性的腫瘤疾病，乳腺癌轉(zhuǎn)移方式是跳躍式的。乳腺癌根治術(shù)治療可以較高的控制局部病變的復(fù)發(fā)，但仍有個(gè)別患者因?yàn)樾g(shù)后癌細(xì)胞的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致手術(shù)失敗。人們逐漸意識(shí)到早期乳腺癌保乳手術(shù)可以與乳腺癌根治術(shù)取得相似的治療效果。保乳手術(shù)包括乳房腫瘤局部擴(kuò)大切除、象限切除以及腋淋巴結(jié)清掃，術(shù)后輔以放療及化療效果理想。早期乳腺癌保乳手術(shù)得到人們的認(rèn)同，逐漸替代乳腺癌根治術(shù)。

[1]史美清.早期乳腺癌保乳手術(shù)與改良根治術(shù)的臨床對(duì)比研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(31)：107.

[2]朱峰.早期乳腺癌保乳手術(shù)治療體會(huì)[J].實(shí)用醫(yī)技,2008,15(32)：81.

[3]聶剛.早期乳腺癌保乳手術(shù)加放化療26例分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(31)：84.

[4]李金明.早期乳腺癌保乳手術(shù)196例回顧性分析[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2010,13(8)：10.

[5]劉祥俊.早期乳腺癌保乳手術(shù)24例效果分析[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué),2007,5(11)：40.

[6]鄧智平.乳腺癌保乳手術(shù)在臨床應(yīng)用的調(diào)查分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2009,17(9)：32.

[7]陸云飛.乳腺癌保留乳房手術(shù)85例臨床療效及美容效果觀察[J].中國(guó)腫瘤臨床,2007,34(5)：5.

[8]王斌梁.乳腺癌保乳術(shù)后的放療技術(shù)和適應(yīng)證[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2010,17(2)：51.

[9]孫治國(guó).西門子磁共振技術(shù)在乳腺疾病診斷中的應(yīng)用[J].磁共振成像,2010,1(6)： 465-467.