余國(guó)校 陳 峰 馬 玲

（1 河南省新鄉(xiāng)市第四人民醫(yī)院普外科，河南 新鄉(xiāng) 453000；2 河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，河南 新鄉(xiāng) 453000）

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組620例，中轉(zhuǎn)20例，成功實(shí)施LC術(shù)600例，其中男245例，女375例，年齡30～83歲，平均57.5歲，其中膽囊結(jié)石210例，膽囊息肉410例，合并有糖尿病60例，高血壓50例，既往有腹部手術(shù)史33例，其中闌尾切除術(shù)10例，剖宮產(chǎn)及卵巢囊腫切除25例。

1.2 手術(shù)方法

全部采用氣管插管全麻，閉合性建立CO2氣腹壓力11～14mmHg，取頭高足低，右高左低仰臥位，采用三孔或四孔技術(shù)，順逆結(jié)合剝離膽囊，術(shù)中膽囊管和膽囊動(dòng)脈全部常見用鈦夾夾閉，膽囊管用剪刀切斷，膽囊動(dòng)脈用電刀切斷，膽囊床普遍電凝處理。對(duì)急性膽囊炎、膽囊床滲血較多或重度粘連，膽囊三角區(qū)解剖不滿意者，均放置腹腔引流管。

2 結(jié) 果

2.1 中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)20例。其中因Calot's三角解剖關(guān)系不清中轉(zhuǎn)開腹18例，因誤傷右側(cè)副肝管中轉(zhuǎn)開腹1例，因膽囊動(dòng)脈出血中轉(zhuǎn)開腹1例。

2.2 術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥16例。其中膽囊破裂10例；右側(cè)副肝管橫斷2例并中轉(zhuǎn)開腹；發(fā)生膽囊動(dòng)脈及其前后分支出血2例，其中1例鏡下上鈦夾止血成功，1例中轉(zhuǎn)開腹；膽囊床末梢肝靜脈出血1例，經(jīng)電凝和止血紗布填塞止血成功。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥4例，為膽囊床迷走膽管漏，術(shù)后自引流管流出膽汁，遂再次剖腹，結(jié)扎該迷走膽管。全組無死亡病例，均痊愈出院，平均住院8d，絕大多數(shù)患者術(shù)后住院僅2～3d。

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)目前已成為治療膽囊良性疾病的首選方法。膽管損傷，膽漏和腹腔內(nèi)出血是腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見的并發(fā)癥。自LC開展以來其并發(fā)癥一直是被關(guān)注的點(diǎn)。

3.1 膽管損傷的防治

3.1.1 膽管損傷的常見原因

①初學(xué)者經(jīng)驗(yàn)不足，不熟悉腹腔鏡下的解剖關(guān)系，由于牽拉不當(dāng)，容易誤將肝總管或膽總管、右肝管當(dāng)成膽囊管鉗夾。不易辨認(rèn)右肝管的解剖變異，膽囊管過短，膽囊管增粗的處理不當(dāng)。②手術(shù)視野顯露不清或因滲血、出血影響手術(shù)視野清晰的影像，增加膽管損傷的危險(xiǎn)。③膽囊三角區(qū)因急性炎癥充血水腫或慢性炎癥緊密粘連，如膽囊壁明顯增厚，膽囊萎縮，膽囊管嵌頓性結(jié)石等均是造成膽管損傷的危險(xiǎn)因素。

3.1.2 膽管損傷的預(yù)防

①對(duì)初學(xué)者嚴(yán)格技術(shù)培訓(xùn)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師傳、幫、帶，監(jiān)督指導(dǎo)。使初學(xué)者逐步適應(yīng)和熟悉腹腔鏡下肝門三角區(qū)的解剖關(guān)系和可能的解剖變異。由易到難，逐步擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證。成立專門手術(shù)小組，密切配合并不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。②手術(shù)操作應(yīng)圍繞膽囊壺腹部位的解剖分離。膽囊壺腹是經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的重要解剖標(biāo)記。沿膽囊壺腹向膽總管方向解剖出與之相連變細(xì)的膽囊管，并不要求為證實(shí)膽囊管與膽總管的連接而過多地向肝外膽管方向解剖而造成膽管損傷。③Calot三角區(qū)的解剖應(yīng)盡可能采用鈍性分離。單純膽囊結(jié)石的患者Calot三角區(qū)的解剖多不困難。對(duì)炎性粘連的困難病例，首先初步判斷炎性粘連的牢固程度，然后可采用沖洗吸引器邊沖洗邊鈍性分離的方法，多數(shù)患者可在壺腹的反下方游離出小空間，并分辨出與之相連變細(xì)的膽囊管。對(duì)Calot三角區(qū)冰凍粘連，不能分離者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。④Calot三角區(qū)的解剖應(yīng)盡可能避免應(yīng)用電凝電切，除了淺表的束狀粘連帶可作銳性分離外余均應(yīng)采用鈍性分離。由于充血水腫，在分離粘連過程中會(huì)有某種程度的出血或滲血，除了來自膽囊動(dòng)脈或其分支的出血。一般小的出血或滲血經(jīng)反復(fù)沖洗都可止血，不要輕易上鈦夾止血，更切忌盲目電凝止血，以防膽管損傷。⑤特殊病變膽囊管的處理應(yīng)慎重。急性膽囊炎膽囊管水腫增厚或反復(fù)排石的膽囊結(jié)石膽囊管的增粗，因鈦夾不能完全夾閉膽囊管者可采用分次上鈦夾或用Reoder圈套扣結(jié)扎。對(duì)膽囊管過短的病例可在膽囊頸或壺腹部上鈦夾。三角區(qū)解剖困難病例，只要能游離出膽囊管便可在上鈦夾后做逆行膽囊切除或膽囊大部切除。上述病例均應(yīng)放置腹腔引流。

3.1.3 膽管損傷的處理

應(yīng)根據(jù)膽管損傷的部位、嚴(yán)重程度及發(fā)現(xiàn)時(shí)間采取不同的手術(shù)方式修復(fù)：①術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管部分損傷、膽管橫斷傷和單純膽管切割傷，立即轉(zhuǎn)開腹行膽管修補(bǔ)、對(duì)端吻合，放置長(zhǎng)臂“T”型管作內(nèi)支撐引流可獲得滿意效果。如損傷范圍過大，應(yīng)選擇肝管空腸Roux-y吻合術(shù)。②膽管損傷造成膽汁性腹膜炎數(shù)日后才發(fā)現(xiàn)，應(yīng)先行腹腔引流、近端膽管置管引流，待腹腔感染控制后數(shù)月再行膽管-空腸Roux-y吻合術(shù)。③后期膽管狹窄或完全梗阻病例，可根據(jù)ERC（逆行胰膽管造影）或PTC（經(jīng)皮肝膽管造影）檢查結(jié)果確定狹窄、梗阻的部位和程度，選擇經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開置擴(kuò)張支撐導(dǎo)管或經(jīng)PTC留置擴(kuò)張支撐導(dǎo)管，完全梗阻者需行開腹近端膽管空腸Roux-y吻合術(shù)。

3.2 膽漏的預(yù)防和處理

術(shù)后膽漏原因：膽漏大部分因膽管損傷所致，其次為副肝管，迷走小膽管的變異致術(shù)中損傷而無法發(fā)現(xiàn)。劉國(guó)禮總結(jié)國(guó)內(nèi)LC膽管損傷率為0.19%[1]，主要為經(jīng)驗(yàn)不足，操作失誤，初期對(duì)二維圖像缺乏立體感，掌鏡不到位，對(duì)三管分辨不清，多在嚴(yán)重炎癥粘連，肝外膽管過度松弛，變異等復(fù)雜操作困難情況下發(fā)生。迷走小膽管直徑不足3mm，它和肝內(nèi)肝膽管是相聯(lián)系的，副肝管管徑約0.25mm，發(fā)生率為10%～30%[2]。

膽漏是LC最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，應(yīng)高度重視與預(yù)防，妥善處理。開展初期應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下操作，臺(tái)下反復(fù)模擬練習(xí)，以適應(yīng)二維視覺偏差，循序漸進(jìn)。選擇患者先嚴(yán)后寬，準(zhǔn)確把握手術(shù)指征，腹腔鏡置管引流指征及中轉(zhuǎn)指征，術(shù)中仔細(xì)操作，正確辨認(rèn)三管關(guān)系及膽囊動(dòng)脈，尤其防止因出血盲目鉗夾止血而誤傷膽管。如發(fā)現(xiàn)膽漏，術(shù)后引流出膽汁或出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，應(yīng)立即開腹探查，早期處理。迷走小膽管極細(xì)，來自膽囊床，經(jīng)電凝處理大部分可閉塞，術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)。常規(guī)依次電凝處理膽囊床，對(duì)降低迷走小膽管漏發(fā)生率有重要作用。另考慮膽漏多是膽囊管處理不當(dāng)所致，尤其是膽囊管較粗的常規(guī)用鈦夾容易關(guān)閉不全，我們認(rèn)為常規(guī)用普通的4號(hào)或7號(hào)絲線做腹腔內(nèi)膽囊管殘端結(jié)扎，既安全又經(jīng)濟(jì)。

3.3 妥善處理術(shù)中術(shù)后出血

LC腹內(nèi)出血多為膽囊動(dòng)脈誤傷或滑脫出血，其次為膽囊床肝血管破裂及分離粘連組織時(shí)出血，以及膽囊血管變異及誤傷肝臟、腹腔臟器等。膽囊動(dòng)脈及變異血管及迷走血管所致出血，多可經(jīng)壓迫暫時(shí)止血，沖洗干凈創(chuàng)面后，準(zhǔn)確鉗夾止血，炎癥粘連分離后的網(wǎng)膜組織及肝臟損傷出血，多經(jīng)電凝可有效止血，膽囊床不易電凝止住的出血，多為膽囊嚴(yán)重炎癥分離時(shí)，肝組織撕裂，膽囊床淺面較大的靜脈損傷。極少數(shù)肝血管或變異血管出血，需配合鈦夾夾閉，較大范圍電凝，或明膠海綿壓迫等手段止血，對(duì)視野不清，出血量大的動(dòng)脈出血，應(yīng)立即快速開腹止血，避免因止血而致膽管損傷，遵循一切操作應(yīng)緊貼膽囊壺腹，膽囊壁進(jìn)行的原則[3]，避免向肝膽三角區(qū)解剖過多過深，膽囊剝離后普遍電凝膽囊床，使毛細(xì)血管凝固閉合，可防止術(shù)后出血發(fā)生。

3.4 中轉(zhuǎn)開腹

外科醫(yī)師不應(yīng)該一味追求降低中轉(zhuǎn)開腹率而將患者置于“危險(xiǎn)”的境地中。主動(dòng)而適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。中轉(zhuǎn)開腹并非是LC手術(shù)的失敗，而是對(duì)患者及術(shù)者負(fù)責(zé)的表現(xiàn)。對(duì)初治者如有下述情況時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹：①難以控制的出血。②術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷或其他臟器損傷。③膽囊與周圍組織廣泛而致密的粘連無法分離膽囊或不能顯露膽囊。④膽囊及膽囊三角區(qū)炎性纖維增生、水腫明顯。分離膽囊管較困難或懷疑膽囊癌變。⑤膽囊管結(jié)石嵌頓，離膽總管較近而又不能移動(dòng)者。

總之，我們認(rèn)為初開展LC手術(shù)，應(yīng)重視腹腔鏡醫(yī)師的培訓(xùn)，從思想上加強(qiáng)腹腔鏡手術(shù)操作的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格規(guī)范操作，術(shù)中熟悉膽囊三角解剖，恰當(dāng)選擇手術(shù)適應(yīng)證，適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，適當(dāng)?shù)馗骨灰?，杜絕盲目及粗暴操作是安全開展LC的保障。

[1]劉國(guó)禮.腹腔鏡膽囊切除的現(xiàn)狀與展望[J].肝膽胰外科雜志,2008,12(1):1-2.

[2]沈世鵬,蕭蓉葆.膽石病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:12.

[3]王存川.實(shí)用腹腔鏡外科手術(shù)學(xué)[M].廣州:暨南大學(xué)出版社,2008:61.