宋偉偉

（河南省漯河市第二人民醫(yī)院耳鼻喉科，河南 渭河 462000）

鼓膜穿孔是耳鼻喉科臨床常見的疾病之一，可引起患耳聽力下降、增加中耳感染風(fēng)險[1]。漯河市第二人民醫(yī)院對收治的鼓膜穿孔患者應(yīng)用自體脂肪組織進行鼓膜修補，取得了較滿意的療效，現(xiàn)將治療結(jié)果和體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇漯河市第二人民醫(yī)院2007年6月至2010年5月收治的78例（82耳）鼓膜穿孔患者，年齡12～69歲，平均年齡（36.3±14.8）歲；其中男性48例（50耳），女性30例（32耳）。全部患者中小穿孔（直徑＜3mm）24例（24耳）；中等穿孔（直徑3～5mm）40例（44耳）；大穿孔（直徑＞5mm）14例（14耳）。外傷性鼓膜穿孔36例（38耳）；慢性中耳炎陳舊性穿孔42例（44耳），慢性中耳炎患耳均達到干耳1個月以上。中央型穿孔47例（48耳），邊緣型穿孔31（33耳）。全部患者中耳黏膜正常，未見鱗狀上皮。假鼓膜試驗結(jié)果提示聽骨鏈完整，咽鼓管功能檢查結(jié)果提示咽鼓管功能良好，影像學(xué)檢查結(jié)果提示無乳突及上鼓室病變。

1.2 手術(shù)方法

全部患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)，患耳朝上，給予局部麻醉。在耳內(nèi)鏡下于患者耳后或臍下做小切口，取一塊3倍于穿孔大小的脂肪組織。牽拉耳廓，消除外耳道生理彎曲，并進行消毒。修剪穿孔邊緣的上皮化組織，形成約2mm的新鮮創(chuàng)面。鼓室腔放置適量明膠海綿作為支撐。將脂肪組織經(jīng)穿孔處嵌入鼓室，回拖使其高出鼓膜表面約1/3，呈內(nèi)大外小的啞鈴狀嵌頓于穿孔處。外耳道填塞干明膠海綿。術(shù)后保持外耳道干燥，并進行常規(guī)抗感染治療，7d后除去明膠海綿。術(shù)后定期復(fù)查，隨訪1年。觀察鼓膜的愈合情況和形態(tài)特征，術(shù)后6個月復(fù)查純音測聽[2]。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

隨訪1年后進行耳內(nèi)鏡檢查，提示鼓膜穿孔愈合，形態(tài)與正常鼓膜一致，純音測聽提示聽力較術(shù)前提高＞15dB視為痊愈。

1.4 數(shù)據(jù)處理

全部數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行處理，計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

全部患者均一次性完成手術(shù)，其中治愈68例（70耳），治愈率為85.36%（70/82）。治愈后的鼓膜形態(tài)與正常鼓膜一致，聽力較手術(shù)前提高。患者鼓膜均無內(nèi)陷或粘連性改變，未發(fā)生1例術(shù)后并發(fā)癥。

小穿孔患者治愈24例（24耳），治愈率100.00%（24/24）；中等穿孔患者治愈38例（40耳），治愈率90.91%；大穿孔患者治愈6例（6耳），治愈率42.86%（6/14）。三組治愈率比較，小穿孔＞中等穿孔＞大穿孔，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

外傷性鼓膜穿孔患者34例（36耳），治愈率94.74（36/38）；慢性中耳炎陳舊性穿孔患者治愈32例（34耳），治愈率77.27%（34/44），兩組治愈率比較，外傷性鼓膜穿孔＞慢性中耳炎陳舊性穿孔，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

中央型穿孔患者治愈45例（46耳），治愈率95.83%（46/48）；邊緣型穿孔患者治愈23例（24耳），治愈率72.73%（24/33）。兩組治愈率比較，中央型穿孔＞邊緣型穿孔，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

自體脂肪組織鼓膜修補術(shù)由Ringenberg于1978年首次報道，近十幾年國內(nèi)有學(xué)者將此方法嘗試性應(yīng)用于臨床。脂肪組織可產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，促進血管再生，有利于創(chuàng)面愈合。采集部位可選擇自體耳垂背，該處脂肪纖維較多，有利于鼓膜修補后纖維組織層的形成。若患者耳垂較薄，也可選擇臍下部位[3]。

在臨床治療過程中應(yīng)避免鼓膜內(nèi)側(cè)懸空，必要時可于鼓室內(nèi)填充少量明膠海綿后再放置脂肪組織，以保證脂肪組織有效嵌頓，增強穩(wěn)固性。術(shù)后避免劇烈咳嗽、噴嚏、吹氣、擤鼻涕等，防止壓力變化過大導(dǎo)致脂肪組織移位。術(shù)后保持耳道清潔干燥，預(yù)防感染[4]。

穿孔直徑大小、穿孔類型、穿孔部位對自體脂肪組織鼓膜修補術(shù)治愈率有較大的影響。穿孔直徑越大，治愈率越小。術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)可能是由于穿孔直徑過大，脂肪組織嵌頓不良，逐漸退縮入鼓室腔或脫落，導(dǎo)致術(shù)后不能愈合。外傷性穿孔的療效優(yōu)于慢性中耳炎穿孔，可能與外傷性穿孔殘余鼓膜血供較好，并保持正常的鼓膜層次；慢性中耳炎鼓膜穿孔受炎癥和繼發(fā)感染的影響，鼓膜萎縮變薄，影響鼓膜血供，且陳舊性穿孔療效尤其不佳。中央型穿孔的治愈率高于邊緣型穿孔，可能與穿孔區(qū)鼓膜的結(jié)構(gòu)和手術(shù)操作難度有關(guān)[5]。

本研究結(jié)果表明：應(yīng)用自體脂肪組織進行鼓膜修補可以取得較滿意的療效，尤其適用于鼓膜穿孔直徑小、外傷性、中央型穿孔。

[1]沈宇玲,金曉杰.鼓膜成形術(shù)研究進展[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,21(19):906-908.

[2]李鵬,李永奇,黃健聰,等.耳內(nèi)鏡下自體脂肪鼓膜修補術(shù)的臨床應(yīng)用分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,22(22):1045-1046.

[3]高卓平,孫安,樊孟耘,等.脂肪組織在鼓膜修補術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,21(10):473-474.

[4]傅錫品,殷善開,楊文君.耳內(nèi)鏡及手術(shù)顯微鏡下自體脂肪鼓膜修補術(shù)的比較[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志,2006,14(4):270-272.

[5]洪衛(wèi)都,莊永昭.耳內(nèi)鏡下自體脂肪配合透明質(zhì)酸鈉鼓膜修補的療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2009,7(11):97-98.