李曉明

（安陽市腫瘤醫(yī)院胸外科，河南 安陽 455000）

食管癌在我國惡性腫瘤發(fā)病率居于第4位，發(fā)病年齡的峰值集中在70～80歲[1]。高齡食管癌患者多由于長期吸煙、患有慢性肺部疾病、手術(shù)后胸腔殘胃嚴(yán)重?cái)D壓肺部正常生理空間等原因，開胸手術(shù)后常見急性呼吸衰竭（ARDS），病死率高[2]。安陽市腫瘤醫(yī)院針對(duì)術(shù)前肺功能檢查低下的老齡食管癌患者，通過對(duì)低肺功能高齡食管癌患者的圍術(shù)期處理，取得良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇安陽市腫瘤醫(yī)院2003年3月至2010年12月手術(shù)治療126例70歲以上食管癌患者。男65例，女61例，年齡70～87歲，平均（73±3.6）歲。全組病例均經(jīng)電子胃鏡檢查及病理活檢確診。并進(jìn)行肺功能檢測，根據(jù)1秒鐘呼氣肺活量（FEV1）和MVV占預(yù)計(jì)值的百分比為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。FEV160%～51%，MVV 70%～65%者為輕度損害；FEV150%～41%，MVV 65%～51%者為中度損害；FEV1＜40%，MVV 50%～30%者為重度損害。全組患者均有不同程度的肺功能損害，其中輕度損害78例；中度損害35例；重度損害13例。引起肺功能損害的肺部疾病有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺大皰等。

1.2 手術(shù)方式

全組均采用雙腔管氣管內(nèi)插管全身麻醉，行食管癌切除、胃代食管手術(shù)，其中13例同時(shí)行肺大皰切除術(shù)。23例上段食管癌經(jīng)頸、腹部切口食管內(nèi)翻拔脫左頸部食管胃吻合3例；經(jīng)右頸、右胸、腹三切口切除右頸部吻合12例；經(jīng)左胸食管癌切除左頸部吻合8例。68例中段食管癌經(jīng)右胸腹徑路切除及右胸內(nèi)吻合8例；經(jīng)左胸切口、主動(dòng)脈弓下/上吻合51例；經(jīng)左胸切口左頸部吻合9例。35例下段食管癌及賁門癌經(jīng)左胸切口、弓下吻合31例，經(jīng)左胸腹聯(lián)合切口、弓下吻合4例。手術(shù)均順利，術(shù)中氧飽和度監(jiān)測均在93%～95%以上。

1.3 術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸

全組術(shù)后均進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)，應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛；保留氣管插管、行呼吸機(jī)輔助呼吸，輔助時(shí)間3～72h，平均16h，3～5d不能停機(jī)，則行氣管切開并延長機(jī)械通氣時(shí)間以糾正呼吸衰竭。

2 結(jié) 果

全組無手術(shù)死亡病例。術(shù)后并發(fā)癥重度損害組11例發(fā)生急性呼吸衰竭及心房纖顫，術(shù)后第1天行氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，積極呼吸道護(hù)理，分別于機(jī)械通氣后第3～10天脫機(jī)；中度損害組中20例患者急性呼吸衰竭合并心律失常（室性早搏6例，心房纖顫14例），術(shù)后第1天行氣管切開，延長機(jī)械通氣時(shí)間至第2～11天脫機(jī)；輕度損害組中13例患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭合并心律失常（心房纖顫10例，心動(dòng)過速3例），術(shù)后第3天行氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，積極呼吸道護(hù)理，分別于機(jī)械通氣后第2～5天脫機(jī)。所有患者均治愈出院。

3 討 論

年齡并不是食管癌手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，心肺等臟器的功能狀況是評(píng)估手術(shù)安全性的重要指標(biāo)。目前普遍認(rèn)為開胸手術(shù)肺功能界限值為MVV＞50%，F(xiàn)EV1、FVC兩項(xiàng)中有一項(xiàng)＞50%。老齡食管癌患者應(yīng)首先加強(qiáng)預(yù)防，術(shù)前1個(gè)月針對(duì)肺功能積極鍛煉，術(shù)前2周禁煙，術(shù)前1周止咳祛痰及支持治療，待患者呼吸道癥狀改善或控制、全身情況穩(wěn)定后再行手術(shù)[3]。為了降低老齡食管癌手術(shù)并發(fā)ARDS的發(fā)生率，手術(shù)期間操作時(shí)要注意以下幾個(gè)方面：①術(shù)前0.5h給予抗生素，手術(shù)時(shí)間超過2h術(shù)中再給予一次抗生素。②手術(shù)麻醉盡量選擇雙腔氣管插管，可減少對(duì)術(shù)側(cè)肺的壓迫，方便術(shù)中及時(shí)吸痰；術(shù)中麻醉不宜過深，盡量縮短麻醉誘導(dǎo)時(shí)間，麻醉藥選擇代謝半衰期較短、對(duì)呼吸道刺激性小者。③術(shù)式的選擇應(yīng)以完整切除腫瘤，并完成消化道重建，同時(shí)盡可能減少影響心肺功能為原則，不能盲目擴(kuò)大根治。高齡食管癌患者具有惡性程度高，侵襲力差，轉(zhuǎn)移慢等生物學(xué)特點(diǎn)。一般選擇左胸入路，胃縮成管狀經(jīng)食管床與食管吻合，此法可減少術(shù)后胃擴(kuò)張對(duì)心肺的壓迫，符合高齡患者心肺功能儲(chǔ)備少，手術(shù)耐受性差等生理特點(diǎn)。

頸段及早期食管癌采用食管內(nèi)翻拔脫術(shù)，可避免對(duì)胸腔完整性的破壞；胸上段食管癌采取頸、胸、腹三切口切除頸部吻合；胸中、下段癌采用左胸切口食管癌切除及食管胃弓上/下吻合術(shù)，術(shù)中應(yīng)強(qiáng)調(diào)胃經(jīng)原食管床，將胃縫縮成管狀置于食管床內(nèi)，有利于肺的充分?jǐn)U張，減少肺功能損害[4]。術(shù)后應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，減輕患者對(duì)疼痛的應(yīng)激反應(yīng)，超聲霧化吸入藥物和濕化呼吸道，可使氣管和支氣管的分泌物變稀，采取半臥位，配合叩背，這些措施都有利于痰液排出，同時(shí)改善呼吸機(jī)能。低肺功能高齡患者保留氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，可減少呼吸作功的能量消耗，使呼吸肌的損傷與疲勞得以恢復(fù)。如3～5d不能脫機(jī)，則應(yīng)盡快氣管切開。PaO2持續(xù)降低，應(yīng)及早采用PEEP，可防止細(xì)支氣管與肺泡陷閉，肺泡復(fù)張后能增加功能殘氣量，改善通氣。對(duì)術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭患者積極使用機(jī)械通氣治療，加強(qiáng)無菌吸痰護(hù)理，必要時(shí)纖維支氣管鏡吸痰，及時(shí)清理呼吸道分泌物，減少肺不張發(fā)生率。結(jié)合痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)抗生素降階梯治療原則聯(lián)合應(yīng)用敏感抗生素，控制肺部感染。合并心律失常等其他疾患，控制輸液量及速度，適量使用強(qiáng)心、利尿劑，積極對(duì)癥處理。早期床上或下床活動(dòng)，促進(jìn)肺膨脹，增加肺活量；加強(qiáng)營養(yǎng)支持，術(shù)后營養(yǎng)支持，靜脈高營養(yǎng)配合早期腸內(nèi)營養(yǎng)，增強(qiáng)免疫功能。

隨著食管癌手術(shù)路徑的規(guī)范，手術(shù)及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治老齡食管癌患者，我們認(rèn)為在具備豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)的外科護(hù)理基礎(chǔ)的前提下，可以預(yù)防ARDS的發(fā)生。

[1]韓建英,徐致祥,邢海平,等.中國食管癌高發(fā)區(qū)與河流的相關(guān)研究[J].河南預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2008,19(1):1-3.

[2]婁勇,朱繼先.老年食管癌術(shù)后并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征[J].河北醫(yī)學(xué),2000,6(11):1009-1010.

[3]楊迅,吳捷,陳奇勛,等.70歲以上食管癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2009,(1):33-36.

[4]朱亞彬,吳熹.食管癌術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征的防治[J].南京鐵道醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2001,20(2):106-108.