占淑娟 楊祖軍 杜菊媛

金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬人民醫(yī)院（浙江金華321000）

心肺復(fù)蘇（CPR）持續(xù)時(shí)間超過30min者稱為超長(zhǎng)CPR。隨著新技術(shù)和循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，心搏、呼吸驟停經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間搶救復(fù)蘇成功已成為可能［1］。在施行超長(zhǎng)CPR的過程中提供連續(xù)不間斷的高質(zhì)量CPR非常重要。本文回顧本院急診科2003-2009年開展的超長(zhǎng)CPR 89例，總結(jié)急救護(hù)理體會(huì)如下。

1 臨床資料

超長(zhǎng)CPR 89例中男性65例，女性24例；年齡3～69歲；心跳驟停 （CA）至開始復(fù)蘇時(shí)間0～25min，復(fù)蘇持續(xù)時(shí)間 38～240min；目擊下CA并5min內(nèi)開始CPR 15例，心肌梗死11例，心律失常9例（室顫6例﹑室速3例），中毒14例，溺水21例，電擊5例（雷電間接電擊1例﹑超高壓2例﹑民用電3例），電解質(zhì)紊亂3例，外傷5例，藥物過敏3例，肺栓塞2例，外科手術(shù)中 1例，所有病例從CA開始即不間斷按壓，超過30 min未見自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）。給予超長(zhǎng)CPR指征為傳統(tǒng)CPR 30min無效，具備下列指征：（1）CA 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并在 10min 內(nèi) CPR；（2）30min內(nèi)曾出現(xiàn)心電活動(dòng)（粗顫、細(xì)顫、室撲、室性逸搏等）；（3）由于腦干反射（瞳孔對(duì)光發(fā)射、角膜反射、眼心反射、疼痛刺激等）可因藥物、低溫、代謝、腦卒中、休克等病因暫時(shí)消失，因此除非有確切證據(jù)排除上述因素的影響而考慮腦死亡，否則繼續(xù)復(fù)蘇。終止指征：腦死亡、無心電活動(dòng)、CPR持續(xù)2h。通過超長(zhǎng)CPR出現(xiàn)ROSC 34 例， 其中 60～80min 25 例，80～95min 5 例，95～100min 3例，102min 1例，出院存活11例。

2 急救護(hù)理

2.1 評(píng)估判斷瞬間評(píng)估判斷，迅速的急救是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵，強(qiáng)調(diào)在10s內(nèi)完成評(píng)估和開始復(fù)蘇，同時(shí)呼叫其他醫(yī)務(wù)人員投入搶救。觀察突然間的情志變化，應(yīng)該立即警覺復(fù)蘇的開始。通過搖動(dòng)其雙肩或大聲呼喚來判斷有無反應(yīng)，如患者意識(shí)不清、呼吸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)，絕不能等待其他檢查和癥狀出現(xiàn)或離開患者去呼叫醫(yī)師、取搶救器械。

2.2 及時(shí)開放氣道一旦出現(xiàn)呼吸驟停，要及時(shí)清除呼吸道分泌物，確保呼吸道通暢，及時(shí)開始人工呼吸。復(fù)蘇時(shí)建立高級(jí)人工氣道，會(huì)使得胸外按壓中斷，施救者應(yīng)充分考慮建立人工氣道和中斷按壓之間的利弊得失。因此可先人工氣囊輔助呼吸，在短時(shí)間內(nèi)爭(zhēng)取使氧飽和度達(dá)到90%左右，對(duì)一過性的CA患者避免了氣管插管的損傷，并為有效復(fù)蘇贏得搶救時(shí)間。如氣囊輔助呼吸不能維持較高的血氧飽和度應(yīng)立即行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。插管時(shí)護(hù)士要做好醫(yī)師的助手，至少有2名護(hù)士分工協(xié)作，加壓給氧，同時(shí)使患者仰臥位，肩背部墊高，頭低位，口腔中痰多影響插管視野時(shí)，立即給予吸痰，協(xié)助醫(yī)生插管。插管后，一邊保持好插管位置，一邊加壓給氧，觀察胸廓起伏，聽兩肺呼吸音是否相同，然后用牙墊膠布固定好氣管插管。需用呼吸機(jī)時(shí)待醫(yī)生調(diào)好各指數(shù)后接通。

2.3 建立有效人工循環(huán)正確的胸外按壓是CPR的最簡(jiǎn)易辦法。操作者必須熟練掌握按壓技術(shù)，按壓過程中不得停頓，若必須暫停按壓，不超過10s。遵醫(yī)囑應(yīng)用腎上腺素1mg靜注，可3～5min重復(fù)1次。如有電擊除顫指征，立即配合醫(yī)師將電極分別置于患者胸骨右緣第2～3肋間和左腋前線4～5肋間，成人室顫、無脈搏室速使用單相波電除顫時(shí)，每次電擊能量均為360J，1次電擊后，就應(yīng)立即開始CPR，不成功可在進(jìn)行2minCPR后再次除顫。心跳恢復(fù)后，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓等變化。

2.4 選擇最佳給藥途徑在CPR中要使藥物在循環(huán)中迅速達(dá)到峰值濃度，應(yīng)選擇最佳的給藥途徑。靜脈通道應(yīng)選擇距心臟近的大靜脈，如頸外靜脈、肘前靜脈，且爭(zhēng)取一次成功，使藥物可以迅速發(fā)揮作用。復(fù)蘇患者遠(yuǎn)端肢體血流明顯減慢，腕或手背及下肢遠(yuǎn)端靜脈對(duì)用藥是不利的途徑。臨床工作中可迅速在肘部及以上外周大靜脈建立2條以上的靜脈輸液通路，提倡使用留置針連接三通，因其操作簡(jiǎn)便、快速、并發(fā)癥少，已作為CPR處理首要措施，護(hù)士應(yīng)熟練掌握、準(zhǔn)確無誤。腎上腺素等復(fù)蘇藥物給藥后用生理鹽水10mL快速?zèng)_洗輸液管，并抬高肢體以加快藥物進(jìn)入循環(huán)。

2.5 選擇合適的液體在心跳呼吸驟停時(shí)，肝糖原釋放增加，胰島素分泌減少而致血糖增高，如應(yīng)用糖溶液，易造成高血糖，加重?zé)o氧酵解，導(dǎo)致乳酸生成增加，引起神經(jīng)功能惡化。高血糖可誘發(fā)中性粒細(xì)胞在全腦缺血-再灌注損傷后的腦組織中大量浸潤(rùn)，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，阻塞微血管，釋放蛋白酶、氧自由基、脂質(zhì)過氧化物，從而擴(kuò)大壞死范圍，破壞血腦屏障，加重腦損傷［2］。因此，CPR過程中要選擇0.9%氯化鈉注射液，只對(duì)并存低血糖者用葡萄糖注射液。

2.6 創(chuàng)造高效有序的救治環(huán)境搶救過程中護(hù)士要沉著冷靜、動(dòng)作嫻熟、有條不紊、忙而不亂，使患者家屬情緒穩(wěn)定，患者最后喪失的生理功能是聽覺，故急診護(hù)士應(yīng)說話慎重，多用鼓勵(lì)支持性語言，充分表現(xiàn)自己的專業(yè)知識(shí)修養(yǎng)和職業(yè)素質(zhì)，提高患者潛意識(shí)中積極的依從性，激發(fā)臨終患者的希望。

3 體 會(huì)

近年來，人們對(duì)指南中30min復(fù)蘇無效即終止CPR的認(rèn)識(shí)正不斷突破，以往的科研成果及經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為CA 5min，大腦即不可避免地發(fā)生嚴(yán)重的神經(jīng)缺陷或永久性功能損害，而臨床成果卻指出了這種認(rèn)識(shí)的局限，不同的病因?qū)е碌腃A會(huì)使腦功能產(chǎn)生極不一致的損害。本科室曾搶救的1例電擊并溺水CA 102min復(fù)蘇完全成功病例，隨訪7年無任何功能缺陷就是例證。從病例資料發(fā)現(xiàn)，部分CPR 30min無效患者，持續(xù)復(fù)蘇至60～80min又出現(xiàn)ROSC的小高峰。因此有提出若CPR在10min內(nèi)進(jìn)行，如患者既往無重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變，復(fù)蘇應(yīng)持續(xù)2h為宜［3］。越早開始復(fù)蘇的患者，ROSC及存活出院的可能性越大，行超長(zhǎng)CPR的意義也越大。在搶救過程中，尤其是復(fù)蘇階段，護(hù)理工作起著十分重要的作用。只有不斷加強(qiáng)護(hù)理人員急救技術(shù)的訓(xùn)練和急救理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，進(jìn)一步提高急救水平，才能在搶救過程中突出快、準(zhǔn)、穩(wěn)，各種搶救措施同步進(jìn)行，使搶救程序有條不紊，以提高復(fù)蘇成功率。

［1］朱繼紅，黃文鳳.努力提高心肺復(fù)蘇的成功率［J］.疑難病雜志，2008，7（8）：449-450.

［2］劉峰，楊興易，管軍，等.高血糖促使心肺復(fù)蘇后大鼠腦組織大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，200l，21（9）：513-515.

［3］華高松，何海山，黃建波，等.心博驟停75min電擊除顫66次復(fù)蘇成功 1 例［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008，17（7）：683.