王學(xué)忠，楊志健，王岳松，章 萍，方永華，李吾枝

1南京醫(yī)科大學(xué) 第一附屬醫(yī)院心臟科，南京 210029

2安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院心臟科，安徽 馬鞍山 243000

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 (percutaneous coronary intervention，PCI)相關(guān)的心肌梗死正引起臨床研究人員的廣泛關(guān)注，術(shù)中如何及時(shí)有效地識(shí)別心肌損傷，如何采取相應(yīng)的干預(yù)措施以預(yù)防和減輕PCI相關(guān)的心肌損傷所帶來(lái)的不良后果，成為目前研究的熱點(diǎn)。國(guó)外小樣本臨床研究顯示，觀察PCI過(guò)程中冠狀動(dòng)脈內(nèi)心電圖ST段抬高能快速識(shí)別術(shù)中的心肌損傷，但需要更多的臨床觀察進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床價(jià)值［1-3］，而國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道較少。本研究通過(guò)描記PCI患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)心電圖，觀察冠狀動(dòng)脈內(nèi)心電圖在PCI過(guò)程中的變化，并分析其與心肌損傷標(biāo)志物間的相關(guān)性，探討冠狀動(dòng)脈內(nèi)心電圖對(duì)診斷PCI相關(guān)的微小面積心肌損傷的特異性和敏感性，評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈內(nèi)心電圖變化在PCI術(shù)中早期識(shí)別心肌損傷中的臨床價(jià)值。

對(duì)象和方法

對(duì)象及分組 選取2006年4月至2009年2月我院接受擇期PCI治療的冠心病患者86例，其中男性58例、女性28例，年齡38～75歲，平均 (54.5±10.2)歲。入選條件:(1)接受單支血管PCI患者;(2)術(shù)前肌酸激酶心肌同功酶 (creatine kinase-myoglobin，CK-MB)及心肌鈣蛋白T(cardiac troponin T，cTnT)值正常的不穩(wěn)定型心絞痛患者，在近48 h內(nèi)未發(fā)作心絞痛;(3)PCI手術(shù)順利，得到理想效果，包括目標(biāo)血管心肌梗塞溶栓治療 (thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)，血流3級(jí)，殘余狹窄≤20%，未出現(xiàn)主要側(cè)支 (＞1.5 mm)閉塞或明顯的遠(yuǎn)端栓塞。術(shù)前酶學(xué)升高的不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死恢復(fù)期心肌酶學(xué)未恢復(fù)正?；颊撸碾妶D提示室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯或室性逸搏、心房纖顫患者，以及存在手術(shù)并發(fā)癥 (包括慢血流或無(wú)復(fù)流、支架內(nèi)血栓、急性冠脈閉塞、冠脈穿孔)的患者均不入選。依據(jù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)心電圖ST段改變分為PCI術(shù)中發(fā)現(xiàn)有意義的冠狀動(dòng)脈內(nèi)心電圖變化組 (變化組)和未見(jiàn)有意義的冠狀動(dòng)脈內(nèi)心電圖變化組 (對(duì)照組)。

心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè) 術(shù)后8和24 h分別抽取血樣，測(cè)定cTnT、CK-MB。心肌損傷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年全球PCI相關(guān)的心肌梗死定義標(biāo)準(zhǔn)［4］:即肌鈣蛋白正常行PCI的患者，生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限的99百分位值提示心肌梗死。按照習(xí)用裁定，生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限的3倍定為經(jīng)PCI相關(guān)的心肌梗死。

PCI手術(shù)方法 均經(jīng)股動(dòng)脈路徑完成，球囊擴(kuò)張及支架置入均按照標(biāo)準(zhǔn)臨床操作進(jìn)行。術(shù)前3d即開(kāi)始藥物治療，包括拜阿司匹林、氯吡格雷以及他汀類(lèi)等藥物;手術(shù)開(kāi)始時(shí)靜脈應(yīng)用總量為100 U/kg的肝素;術(shù)中常規(guī)推注硝酸甘油200μg。

PCI手術(shù)完成時(shí)，對(duì)目標(biāo)血管中順行血流進(jìn)行TIMI分級(jí)。造影數(shù)據(jù)由與本研究無(wú)關(guān)的工作人員采用自動(dòng)邊緣探測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行定量分析。微小側(cè)支血管閉塞的標(biāo)準(zhǔn)為側(cè)支管徑＜1.5 mm的血管TIMI血流＜3級(jí)，且術(shù)前血流正常。記錄球囊的數(shù)量、擴(kuò)張時(shí)間以及累計(jì)擴(kuò)張時(shí)間。多個(gè)支架置入的患者中，總的支架長(zhǎng)度通過(guò)累加每個(gè)支架長(zhǎng)度獲得。

冠狀動(dòng)脈內(nèi)、體表心電圖的記錄和分析 將冠狀動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)絲遠(yuǎn)端送至病變冠狀動(dòng)脈狹窄處遠(yuǎn)端，導(dǎo)絲末端通過(guò)自制鱷魚(yú)夾與胸前導(dǎo)聯(lián)V6相連接，由此記錄冠狀動(dòng)脈內(nèi)心電圖 (患者PCI術(shù)前和最后1次球囊擴(kuò)張后2 min時(shí)各記錄1次)。冠狀動(dòng)脈內(nèi)心電圖與體表心電圖Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVR、aVL、V1、V3、V5導(dǎo)聯(lián)同步記錄在24導(dǎo)電生理儀屏幕上。PCI術(shù)中同步記錄非球囊擴(kuò)張時(shí)的冠狀動(dòng)脈內(nèi)心電圖及體表心電圖，觀察ST-T改變，測(cè)算以PR段為參照，以J點(diǎn)后40 ms處ST段的改變?yōu)闃?biāo)準(zhǔn)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)心電圖的ST段改變＞0.1 mV作為PCI過(guò)程中出現(xiàn)微小心肌損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。運(yùn)用K-S檢驗(yàn)證明數(shù)據(jù)常態(tài)，連續(xù)性數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。使用t檢驗(yàn)檢驗(yàn)不同組之間的差異;變量間的發(fā)生率差異用χ2檢驗(yàn)計(jì)算，必要時(shí)加用Fisher精確測(cè)試。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況 入選接受擇期PCI治療單支血管的86例冠心病患者手術(shù)均獲得成功。其中30例 (35%)PCI術(shù)中出現(xiàn)有意義的冠脈內(nèi)心電圖ST段變化 (變化組)，而僅5例表現(xiàn)體表心電圖ST段抬高 (6%)，其余56例 (65%)未見(jiàn)有意義的冠脈內(nèi)心電圖變化(對(duì)照組)及體表心電圖改變。冠脈內(nèi)心電圖與體表心電圖異常發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=29.1，P＜0.05)。兩組年齡、性別、心臟功能、植入支架類(lèi)型 (包括金屬裸支架和雷霉素藥物涂層支架)、術(shù)前和術(shù)后TIMI血流分級(jí)以及基本冠心病危險(xiǎn)因子(包括吸煙、糖尿病、高血壓、高血脂)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。術(shù)后4周內(nèi)變化組出現(xiàn)5例 (17%)心絞痛和3例 (13%)心力衰竭，分別較對(duì)照組發(fā)生率高 (χ2分別為6.7、5.8，P均 ＜0.05)。

術(shù)后cTnT、CK-MB比較 86例患者中35例(41%)術(shù)后檢測(cè)出cTnT陽(yáng)性、7例 (8%)CK-MB陽(yáng)性。其中變化組27例 (90%)cTnT陽(yáng)性、7例(23%)CK-MB陽(yáng)性，而對(duì)照組8例 (14%)cTnT陽(yáng)性、無(wú)CK-MB陽(yáng)性，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2值分別為46.4、14.2，P均 ＜0.01)，變化組術(shù)中有5例 (17%)觀察到微小冠狀動(dòng)脈閉塞，而對(duì)照組術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)微小冠狀動(dòng)脈閉塞，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=9.9，P＜0.01)。

有意義的冠脈內(nèi)心電圖改變對(duì)預(yù)測(cè)心肌損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值 以術(shù)后cTnT陽(yáng)性作為心肌損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)冠脈內(nèi)心電圖的臨床預(yù)測(cè)心肌損傷的價(jià)值。有意義的冠脈內(nèi)心電圖改變對(duì)預(yù)測(cè)心肌損傷的敏感性為77%，特異性為94%，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為90%、86%，平均診斷價(jià)值為87%。

討 論

研究顯示，在多數(shù)PCI成功的患者仍然可以觀察到PCI圍手術(shù)期心臟生物標(biāo)志物的升高，發(fā)生可能無(wú)癥狀的心肌微小梗死，并且影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后，增加死亡率［5-6］。其機(jī)制可能與治療段發(fā)出的邊支血管血流受損、斑塊碎屑栓塞遠(yuǎn)端微小動(dòng)脈以及血小板的聚集和活化有關(guān)。本研究86例心肌損傷標(biāo)志物正常的冠心病患者，PCI術(shù)后CK-MB、cTnT異常升高的病例分別占8%和41%，與文獻(xiàn)報(bào)道［7-8］類(lèi)似。由于CK-MB作為心肌損傷標(biāo)志物敏感性不足，所以本研究采用cTnT作為判斷心肌損傷的指標(biāo)。

由于PCI相關(guān)的心肌梗死主要是通過(guò)術(shù)后檢測(cè)心肌損傷標(biāo)志物來(lái)定義的，不可避免存在缺陷，即系回顧性，不能在術(shù)中即刻診斷，而目前觀察術(shù)中有無(wú)心肌損傷多通過(guò)患者有無(wú)胸痛癥狀、體表心電圖及造影血流分級(jí)來(lái)判定，但均缺乏足夠的敏感性，特別是微小心肌梗死，從而不能為術(shù)中、術(shù)后是否需要及時(shí)采取干預(yù)措施提供臨床依據(jù)。根據(jù)指南，cTnT超過(guò)正常值3倍的患者應(yīng)按照心肌梗死治療，并需要更久的觀察時(shí)間和標(biāo)準(zhǔn)的心肌梗死處理［4］，術(shù)后心肌標(biāo)志物的數(shù)值直接影響早期處理的策略以及院外治療策略。因此，尋求一項(xiàng)能夠早期預(yù)測(cè)手術(shù)相關(guān)心肌損傷的診斷手段具有重要的臨床實(shí)用價(jià)值。

冠狀動(dòng)脈內(nèi)心電圖是通過(guò)導(dǎo)引導(dǎo)絲末端記錄到的一種心電信號(hào)，冠脈內(nèi)電極的位點(diǎn)在心外膜，與體表電極相比大大縮短了與心肌間的距離，因此，冠狀動(dòng)脈內(nèi)心電圖與體表心電圖相比具有更高的敏感性，可能更有效地反映心肌微小的電活動(dòng)變化。本研究30例PCI術(shù)中發(fā)現(xiàn)有意義的冠狀動(dòng)脈內(nèi)心電圖改變，但術(shù)中體表心電圖出現(xiàn)ST段抬高僅5例(6%)，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在PCI過(guò)程中直接記錄的冠狀動(dòng)脈內(nèi)心電圖在預(yù)測(cè)局部心肌損傷方面更為敏感。

Balian等［1］對(duì)108例擇期PCI患者術(shù)中記錄的冠狀動(dòng)脈內(nèi)心電圖ST-T的變化進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈內(nèi)心電圖的ST改變對(duì)預(yù)測(cè)心肌損傷的敏感性為74%，特異性為95%，陽(yáng)性率及陰性率分別為93%和81%。Tadayuki等［3］對(duì)339例接受 PCI治療患者的冠狀動(dòng)脈內(nèi)心電圖ST段變化患者進(jìn)行了回歸分析，結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈內(nèi)心電圖ST段變化是PCI治療中心肌損傷的獨(dú)立預(yù)后變量。本研究顯示，30例冠狀動(dòng)脈內(nèi)心電圖變化組患者中27例 (90%)術(shù)后發(fā)現(xiàn)存在心肌損傷，術(shù)中5例 (17%)觀察微小冠狀動(dòng)脈閉塞;而無(wú)變化組患者中術(shù)后僅8例(14%)發(fā)現(xiàn)cTnT升高，術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)微小冠狀動(dòng)脈閉塞，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，有意義的冠狀動(dòng)脈內(nèi)心電圖變化對(duì)預(yù)測(cè)心肌損傷的敏感性為77%，特異性為94%，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為90%和86%，平均診斷價(jià)值為87%。與Balian等［1］研究的結(jié)論類(lèi)似，提示冠狀動(dòng)脈內(nèi)心電圖改變對(duì)預(yù)測(cè)心肌標(biāo)志物釋放具有良好的敏感性和特異性，能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)PCI術(shù)中微小的心肌損傷，可能為PCI術(shù)中心肌損傷的一個(gè)更便捷、更敏感的監(jiān)測(cè)方法。

有研究表明，隨訪中發(fā)生的主要不良事件和冠狀動(dòng)脈內(nèi)心電圖變化之間存在著顯著的關(guān)聯(lián)，且趨向于為更多主要冠心病事件的獨(dú)立變量［1］。本研究4周內(nèi)的隨訪顯示，冠狀動(dòng)脈內(nèi)心電圖變化組術(shù)后5例發(fā)生心絞痛癥狀和3例出現(xiàn)胸悶、氣短等心力衰竭表現(xiàn)，而無(wú)變化組未觀察到不良事件發(fā)生。關(guān)于冠狀動(dòng)脈內(nèi)心電圖ST段改變和PCI患者長(zhǎng)期預(yù)后之間的關(guān)系以及對(duì)遠(yuǎn)期不良事件的預(yù)測(cè)價(jià)值尚有待進(jìn)一步觀察。PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈內(nèi)心電圖ST段的改變能夠提高對(duì)PCI術(shù)中心肌損傷的早期識(shí)別，以便及時(shí)采取有效的防治措施，如術(shù)中使用Ⅱa/Ⅲb受體拮抗劑，術(shù)后延長(zhǎng)低分子肝素的使用時(shí)間，以降低PCI相關(guān)的心肌梗死發(fā)生和改善預(yù)后。

綜上，冠狀動(dòng)脈內(nèi)心電圖ST段改變能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)PCI術(shù)中心肌損傷，可以就正在發(fā)生的心肌損害提供迅速和便宜的識(shí)別手段，可作為PCI相關(guān)的心肌梗死診斷的重要依據(jù)。

［1］Balian V，Galli M，Marcassa C，et al.Intracoronary ST-segment shift soon after elective percutaneous coronary intervention accurately predicts periprocedural myocardial injury ［J］.Circulation，2006，114(18):1948-1954.

［2］Bhatt DL.Shifting the diagnosis of periprocedural myocardial infarction upstream ［J］.Circulation，2006，114(18):1898-1900.

［3］Tadayuki U，Tetsuya A，Soichiro K，et al.Intracoronary electrocardiogram recording with a bare-wire system:perioperative ST-segment elevation in the intracoronary electrocardiogram is associated with myocardial injury after elective coronary stent implantation ［J］.J Am Coll Cardiol Intv，2009，2(2):127-135.

［4］Thygesen K，Alpert JS，White HD，et al.Universal definition of myocardial infarction ［J］.Circulation，2007，116(22):2634-2653.

［5］Feldman DN，Minutello RM，Bergman G，et al.Relation of troponin I levels following nonemergent percutaneous coronary intervention to short-and long-term outcomes［J］.Am J Cardiol，2009，104(9):1210-1215.

［6］Feldman DN，Kim L，Rene AG，et al.Prognostic value of cardiac troponin-I or troponin-T elevation following nonemergent percutaneous coronary intervention:a meta-analysis［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2011，77(7):1020-1230.

［7］Varani E，Balducelli M，Vecchi G，et al.Occurrence of non-Q wave myocardial infarction following percutaneous coronary intervention in the stent era:systematic monitoring of the three markers of myocardial necrosis ［J］.J Interven Cardiol，2005，18(4):243-248.

［8］Cavallini C，Savonitto S，Violini S，et al.Impact of the elevation of biochemical markers of myocardial damage on longterm mortality after percutaneous coronary intervention:results of the CK-MB and PCI study ［J］.Eur Heart J，2005，26(20):1494-1498.