劉顯章

重慶市璧山縣中醫(yī)院（重慶璧山402760）

糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，以多飲、多食、多尿，身體消瘦或尿濁、尿有甜味為特征。目前臨床多以肺胃腎論治，但有許多患者按此治療效果不佳，因此對糖尿病的發(fā)病機理需要重新認識和思考。筆者依據(jù)《靈樞·五變》所云“五臟皆柔弱者，善病消癉”之論并結(jié)合臨床，認為五臟病變皆可致消渴，非獨責(zé)于肺胃腎。本文就心肝脾與消渴的發(fā)病關(guān)系作一探討。

1 從心論治

《靈樞·本藏》曰“心脆則善病消癉熱中”，提出心氣先天不足，氣血虛弱，調(diào)攝失宜，終至精虧液竭而發(fā)消渴?！端貑枴庳收摗吩啤靶囊坪谀c，肺消”，認為上消的形成原因責(zé)于心，而非肺的原因?！夺t(yī)宗已任篇·消渴》稱“消之一病，原于心火熾炎……”；明·周慎齋《慎齋遺書》曰“心思過度，……此心火乘脾，胃燥而腎無救”。劉河間《三消論》云“……心火屬陽而本熱，虛則為寒。消渴之人腎水陰虛，心火陽實，則上下俱熱而致病”；張子和《儒門事親》謂“三消當從火斷”，又曰“夫身之心火甚于上，為膈膜之消；甚于中，為腸胃之消；甚于下，為膏液之消”。這些論述均說明心在糖尿病發(fā)病過程中起到一定的作用。心氣郁結(jié)，郁而化火，心火亢盛致心脾精血暗耗，腎陰虧損，水火不濟而致消渴。在治療上，劉河間確立了消渴病的治療原則：“補腎水陰寒之虛，瀉心火陽熱之實，除胃腸燥熱之甚，濟人身津液之衰”。這一治則，遂為后世醫(yī)家之圭臬，而備為喻嘉言等醫(yī)家稱頌。臨床中發(fā)現(xiàn)，凡消渴者，特別是在疾病的早期，均有不同程度的心火偏亢，心陰不足或心腎不交之證。劉河間主張用辛苦寒涼藥，如治消渴的麥門冬飲、人參石膏湯、人參白術(shù)湯、消痞丸等方，均選用黃連、黃芩、大黃、石膏、知母、山梔等苦辛之品，釜底抽薪，俾心火下降，腎水上升。至今，清熱降火仍為治療消渴病常用之法。

2 從肝論治

《靈樞·本藏》有“肝脆則善病消癉易傷”的論述；黃坤載《四圣心源·消渴》曰“消渴者足厥陰之病也，厥陰風(fēng)木與少陽相火為表里……風(fēng)木之性長欲疏泄……疏泄不遂，則相火失其蟄藏”。在《素問·靈微蘊消渴解》又曰“消渴之病，則獨責(zé)于肝木而不責(zé)于肺金”。鄭欽安在《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌とY起于何因》論述到“消渴生于厥陰，風(fēng)木主氣，蓋以厥陰下木而上火，風(fēng)火相煽，故生消渴諸癥”。這些論點成為消渴獨責(zé)于肝的理論依據(jù)。肝的主要功能為主疏泄，調(diào)暢氣機，促進中焦運化。糖尿病的發(fā)病原因極重要的一點是情志失調(diào)?！杜R床指南醫(yī)案·三消》云“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消證大病”。說明五志過度，郁熱傷津，是發(fā)生本病的重要因素。五臟之中，唯肝暢情志。肝氣郁結(jié)，情志失調(diào)，可致消渴?！案螢槲迮K之大賊”，上侮肺金，下竭腎陰，中伐脾胃，不一而足。肝火上升，肺金受灼，津傷失布，是以為渴；肝火下灼，腎臟之虛，封藏失職，多尿乃成；肝木橫行，乘脾犯胃，肝胃郁熱，消谷善饑，由是而作。因此，肝在糖尿病的病變過程中占有極重要的地位。故臨床上應(yīng)結(jié)合疏肝、平肝、養(yǎng)肝、活血化瘀等辨證施治，方可提高臨床療效。

3 從脾論治

脾居中屬土，主飲食運化，津液輸布。消渴從脾論治，在《千金要方》中即有體現(xiàn)，孫思邈認為“食物皆消作小便”。至金元時期，養(yǎng)脾生津作為治療大法而確立，并對后世有很大影響。劉河間曾云“消渴者土濕之氣衰也”；李東垣曰“胃強脾弱，約束津液，不能四布而輸膀胱，故小便數(shù)而大便難”；脾失于輸布運化，則陰津虧乏，患者多見渴而多飲、體瘦。糖尿病是津液耗竭之證，是導(dǎo)致津液精微物質(zhì)流失的原因，是消渴的本質(zhì)，而控制津液精微物質(zhì)的流失才是固本之治法。脾主運化，輸布津液及精微物質(zhì)。脾病可導(dǎo)致津液精微物質(zhì)代謝功能紊亂而發(fā)生消渴。在治療上從脾著手，通過益氣健脾，恢復(fù)其化輸津液、布化精微之功能，使機體的津液和水谷精微代謝趨于正常。劉河間在其人參白術(shù)湯、人參散等治消渴方中也并未忽略四君子湯酌加葛根、麥冬等培土生津。陳修園認為消渴“以燥脾之藥治之，水液上升，即口不渴矣”。主張用黃芪六一散、七味白術(shù)散、理中湯治之。仲景治消渴主方之白虎加人參湯、人參合甘草粳米湯健脾益胃以化輸津液。近代張錫純所創(chuàng)玉液湯，重用黃芪、山藥補脾益氣，佐以雞內(nèi)金，更以葛根升發(fā)脾氣。現(xiàn)代藥理研究亦證明諸多健脾益氣之中藥如黃芪、山藥、人參、葛根等均具有良好的降糖作用。故在糖尿病早中期，治療應(yīng)著重健脾，酌情化裁。