張文曦 奚肇慶 孫雪梅

江蘇省中醫(yī)院（江蘇南京210029）

多發(fā)性骨髓瘤是漿細胞克隆性增生的一種惡性腫瘤，硼替佐米（商品名為Velcade，萬珂）作為一線方案，已廣泛用于本病的治療。本院診治的1例多發(fā)性骨髓瘤患者，在應用萬珂治療第3個療程期間，出現(xiàn)高熱、神昏等中樞感染危象，經(jīng)中藥滌痰開竅方聯(lián)合安宮牛黃丸鼻飼，并積極抗感染支持治療后好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)報告如下。

1 病例資料

陳某，女性，60歲。2009年11月因全身骨痛半年，活動受限來診。2010年1月患者行第3個療程PD方案化療?；煹?日，07：20，患者突感乏力、身熱，繼而迅速出現(xiàn)意識模糊，對答不應，急測體溫39.3℃，心率 112次/min，血壓 160/85mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，頸部輕度抵抗，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，腹水征陰性，雙下肢不腫。四肢肌力檢查不配合，雙下肢能自主屈伸，四肢肌張力正常，病理征陰性?；颊叱掷m(xù)高熱，體溫最高達40.6℃，伴嘔吐，呈噴射狀，為黃褐色胃內(nèi)容物。18：30突發(fā)抽搐，呼之不應，意識不清，牙關(guān)緊閉。神經(jīng)系統(tǒng)檢查示病理征未引出，其脈象洪滑而數(shù)。頭顱CT可見骨髓瘤顱骨表現(xiàn)，排除顱內(nèi)出血、梗死。胸部CT示胸部多發(fā)骨質(zhì)破壞，符合骨髓瘤表現(xiàn)。血常規(guī)：WBC 10.50 ×109/L，RBC 4.23 ×1012/L，HGB 131g/L，PLT 134 ×109/L，N 88%，L 7.5%，M 4.2%。 肝腎功能：AST 32U/L，ALT 46U/L，r-GT 36U/L，Glu 13.97mmol/L，Na+126.3mmol/L，CL-92.4mmol/L，Ca2+1.92mmol/L?；颊呒覍倬芙^腦脊液檢查。1周后回報，當時血培養(yǎng)及大便培養(yǎng)無致病菌生長，巨細胞病毒CMV-DNA（-），EB病毒EB-DNA（-），單純皰疹病毒Ⅱ型 IgM（-）。 IgA0.49g/L。 遂予冰帽及冰毯降溫，硝酸甘油靜脈泵入以控制血壓，甘露醇脫水，并予醒腦凈靜滴及納洛酮靜推以促醒，予丙種球蛋白靜滴提高免疫力，美羅培南抗感染，更昔洛韋抗病毒，米卡芬凈抗真菌治療，并予脂肪乳、氨基酸及維生素靜脈滴注營養(yǎng)支持。同時予中藥滌痰泄熱開竅之劑鼻飼，組方為羚羊角粉0.6g（沖服），膽南星10g，枳實 10g，炒梔子 12g，連翹 12g，水牛角 30g（先煎），石膏 30g（先煎），西洋參 5g，知母 6g，浙貝母 6g，郁金 10g，金銀花 12g，黃芩10g，柴胡10g，生甘草5g。另予安宮牛黃丸0.5粒磨碎，每日2次，鼻飼。次日下午，患者神志轉(zhuǎn)清，原方續(xù)用。體溫最高峰已下降至38.3℃，第4日患者體溫基本正常。

2 討 論

多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)于65歲以上的老年患者。由于骨髓內(nèi)有漿細胞的克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破壞，并產(chǎn)生大量的單克隆免疫球蛋白，臨床表現(xiàn)為骨痛、貧血、高鈣血癥、腎功能損害、感染、出血等。硼替佐米是一種可逆性蛋白酶體抑制劑，可通過多種機制作用于骨髓瘤細胞及骨髓微環(huán)境，通過促進骨髓瘤細胞凋亡，達到治療腫瘤的目的［1］，已作為初發(fā)及復發(fā)難治性多發(fā)性骨髓瘤的一線用藥，廣泛用于臨床。其主要不良反應為胃腸道反應、周圍神經(jīng)病變、血小板減少等［2］，尚未見引起中樞感染的報道。

本例患者化療期間，出現(xiàn)發(fā)熱、神志改變等，需考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、全身其他系統(tǒng)感染所致中毒性腦病、硼替佐米所致發(fā)熱的可能。因其起病突然，首先出現(xiàn)神志不清，繼而40℃以上高熱，并昏迷，出現(xiàn)噴射狀嘔吐，查體患者存在頸部輕度抵抗，故排除藥物熱所致。且發(fā)病前病情平穩(wěn)，無感染征象，故不考慮全身其他系統(tǒng)感染所致中毒性腦病，而考慮為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

根據(jù)其神昏、壯熱、脈洪滑而數(shù)等，辨證屬痰熱蒙竅，治療擬滌痰泄熱，開竅醒神為法。方中羚羊角平肝息風、清熱鎮(zhèn)驚解毒，為君藥，以退熱、鎮(zhèn)靜、促醒，如《本草綱目》謂“魂者肝之神也，發(fā)病則驚駭不寧，狂越僻謬，而羚角能安之”；臣以膏、知、芩、梔瀉實火，銀、翹、水牛角及郁金涼血解毒，佐以柴胡、枳實、南星、浙貝母理氣化痰以助開竅，西洋參益氣養(yǎng)陰以扶正，以生甘草為使調(diào)和諸藥。

安宮牛黃丸源于清代溫病學家吳鞠通的 《溫病條辨上焦篇》，具有清熱解毒、鎮(zhèn)靜開竅的功效，是中醫(yī)治療高熱癥的“溫病三寶”之一。其藥物組成主要有牛黃、郁金、犀牛角、黃連、朱砂、梅片（冰片）、麝香、珍珠、梔子、雄黃、黃芩，加入蜂蜜為丸，主治溫病高熱、神昏、中風、口眼歪斜、筋脈牽引、痰涎壅盛等癥。其組方精良，藥效明確。對于安宮牛黃丸的組方特點，《溫病條辨》作了詳細的記載“此芳香化穢濁而利諸竅，咸寒保腎水而安心體，苦寒通火腑而瀉心用之方也。牛黃得日月之精，通心主之神。犀角主治百毒，邪鬼瘴氣。珍珠得太陰之精，而通神明，合犀角補水救火。郁金草之香，梅片木之香，雄黃石之香，麝香乃精血之香，合四香以為用，使閉固之邪熱溫毒深在厥陰之分者，一齊從內(nèi)透出，而邪穢自消，神明可復也。黃連瀉心火，梔子瀉心與三焦之火，黃芩瀉膽、肺之火，使邪火隨諸香一齊俱散也。朱砂補心體，瀉心用，合金箔墜痰而鎮(zhèn)固，再合珍珠、犀角為督戰(zhàn)之主帥也”。研究表明，安宮牛黃丸能不同程度地降低腦出血損傷大鼠腦組織勻漿中谷氨酸損傷神經(jīng)元丙二醛的含量，提高超氧化物歧化酶的活性，可在一定程度上通過抗氧化損傷起到腦保護作用［3］。安宮牛黃丸還可以提高內(nèi)毒素所致的腦損傷模型缺氧小鼠的存活時間，增強腦組織對細菌毒素的耐受性，提高腦組織總抗氧化能力，對內(nèi)毒素致腦損害有一定的保護作用［4］。

高熱昏迷屬危急重癥，在迅速降溫、催醒、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保護腦細胞、抗感染支持治療的同時，筆者根據(jù)其神昏、壯熱、脈洪大等臨床表現(xiàn)，辨證為痰熱蒙竅證，予中藥滌痰泄熱開竅之劑，可迅速改善患者神志異常及高熱情況，在短期內(nèi)使患者病情得以控制，提高了搶救成功率。

［1］Bross PF，Kane R，F(xiàn)arrell AT，et al.Approval sunnary for bortezomib for injection in the treatment of Multiple Myeloma［J］.Clin Cancer Res，2004，10：3954-3964.

［2］Jesus SM，Joan B，Mario B，et al.A practical update on the use of bortezomib in the management of Multiple Myeloma［J］.The Oncologist，2006，11（1）：51-61.

［3］馮淑怡，孫建寧.安宮牛黃丸原方及簡方對腦出血大鼠損傷保護作用的研究［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2007，7（4）：571-572.

［4］李佳，張貴君，趙暉，等.安宮牛黃丸藥效組分對小鼠總抗氧化能力及耐缺氧存活時間的影響［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2010，12（2）：99-101.