童芝文

（青海省湟中縣第一人民醫(yī)院外科，青海 西寧 811600）

近年來，胃柿石逐漸增多且并發(fā)胃潰瘍、上消化道出血、胃穿孔危害人體健康，現(xiàn)將本院近5年收治的6例胃柿石并發(fā)胃潰瘍病例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集青海省湟中縣第一人民醫(yī)院2005年1月至2010年1月間胃柿石并發(fā)胃潰瘍的6例（男5例，女1例），年齡（7～65歲）平均年齡為38.2歲。5例發(fā)病前均有空腹進(jìn)食大量生柿子或柿餅史，1例無明確食柿史。5例經(jīng)胃鏡檢查確診，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃柿石后確診。病程0.5～28個(gè)月。急性型在大量吃柿子后半小時(shí)出現(xiàn)癥狀，病程超過6個(gè)月為慢型。

1.2 臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)為不同程度的上腹部疼痛或呈墜漲感，有時(shí)可有惡心、嘔吐，嘔吐物為少量清液或黏液，由于活動(dòng)的柿石在嘔吐時(shí)阻塞賁門，一般無大量嘔吐。胃黏膜損傷后發(fā)生胃潰瘍，則有類似潰瘍的癥狀，如夜間腹痛進(jìn)行性加重、腹脹、消化不良、反酸、嘔血、黑便等。大便OB試驗(yàn)陽性，臨床表現(xiàn)為黑便者有3例，有一例患者上腹部可捫及邊緣清楚、質(zhì)硬、能移動(dòng)并下緣可托起的腫物。

1.3 診斷和鑒別診斷

胃柿石多見于空腹時(shí)一次性食入大量生柿、黑棗后即有胃部不適、反酸、嘔吐等病史，在70%的患者可以從鋇餐檢查中明確診斷，典型的X線征象是在胃內(nèi)有巨大透亮充盈缺損區(qū)，推之并可在胃內(nèi)移。鋇劑排出后胃柿石表面可有散在附著的鋇劑，有時(shí)誤診為表面潰爛的巨大胃癌，但充盈缺損的可移動(dòng)性并結(jié)合病史常可與胃癌鑒別，胃柿石誘發(fā)潰瘍形成則出現(xiàn)龕影。部分病例在胃鏡內(nèi)見到胃柿石部分輪廓如水上浮冰樣影，胃柿石在胃鏡下為圓形漆黑色或墨綠色團(tuán)塊可與胃癌鑒別[1]。

1.4 治療方法

1例7歲男孩，因吃大量柿子后半小時(shí)發(fā)病，上腹墜漲、嘔吐物中有柿塊，伴嘔血、腹透發(fā)現(xiàn)柿石高密度形，診斷明確。口服5%的鹽水洗胃，胃蛋白酶、嗎丁啉、云南白藥治療1周后復(fù)查，柿石消失痊愈。2例患者柿石分別為2cm×2cm×3cm、3cm×3cm×4cm，因柿石較小，且潰瘍較表淺，故在胃鏡下將柿石固定于胃體部或胃底部，從活檢孔道插入異物鉗反復(fù)鉗夾胃石表殼，用圈套器將胃石切割成碎塊，再設(shè)法用網(wǎng)籃取出，其余部分可經(jīng)幽門自腸道排出，柿石取出后，口服堿性藥物5%碳酸氫鈉溶液及質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑20mg，2次/日），口服促動(dòng)力藥（如嗎丁啉、莫沙比利）有助于胃石碎塊排出體外，治療后24h均行胃鏡復(fù)查其中1例仍有殘留結(jié)石，再次行內(nèi)鏡碎石取石術(shù)，直到再次胃鏡復(fù)查未見殘余結(jié)石并行正規(guī)抗?jié)冎委煛?例患者因柿石較大且幽門梗阻，故在硬膜外麻醉下行胃體切開取石術(shù)，后內(nèi)科保守治療3月治愈。2例患者術(shù)前均診斷為胃小彎巨大潰瘍伴出血，選擇胃大部切除畢1式吻合術(shù)，其中1例術(shù)前誤診為胃潰瘍癌變后腹膜巨大轉(zhuǎn)移，術(shù)中證實(shí)胃內(nèi)有一8×8×10cm3大小柿石，誘發(fā)巨大潰瘍出血，糜爛性胃炎，麻醉滿意，手術(shù)順利。術(shù)后隨訪1年均康復(fù)。

2 結(jié) 果

1例保守治療堿化胃液，促進(jìn)胃動(dòng)力、消化酶、止血等保守治療痊愈。2例患者經(jīng)胃鏡取石后結(jié)合藥物治療治愈，術(shù)后無消化道出現(xiàn)、穿孔和梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。1例老年心臟病患者采取胃切開取石，內(nèi)科治療潰瘍3月痊愈。2例胃柿石并發(fā)胃內(nèi)巨大潰瘍出血患者均行胃大部切除取石術(shù)，療效滿意。

3 討 論

胃柿石無特殊治療方法，口服酶劑如胃蛋白酶合劑，番木瓜蛋白等，或碳酸氫鈉溶液洗胃，有助于柿石散開。

利用常規(guī)使用的圈套器在胃鏡下碎石操作靈活，對較小的胃柿石可直接套切，對較大的質(zhì)地堅(jiān)硬的胃柿石先用異物鉗剝除堅(jiān)硬的外殼，再多點(diǎn)深鑿成隧道，將其鉗夾成碎塊，多可一次性碎石成功[2]。術(shù)后口服5%碳酸氫鈉溶液使碎石后的碎渣失去必要的酸性環(huán)境，防止碎渣再凝結(jié)成較大的胃石，口服質(zhì)子泵抑制劑能有效抑制胃酸分泌，使胃內(nèi)酸度保持在pH 4以上，口服促動(dòng)力藥有利于碎渣通過幽門經(jīng)腸道排出。胃柿石用胃鏡可直接診斷，并可經(jīng)胃鏡機(jī)械碎石法治療胃石，本組2例均經(jīng)胃鏡碎石取石成功，胃鏡下機(jī)械碎石取石操作簡單，易于掌握，經(jīng)濟(jì)且安全有效，值得臨床推廣。

如非手術(shù)療法無效，或因幽門梗阻而導(dǎo)致嘔吐頻繁不能服藥者，則需手術(shù)取出胃柿石，如手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)有淺表潰瘍，則無需做胃大部切除術(shù)，胃柿石取出后，經(jīng)過正規(guī)的抗?jié)冎委熂纯捎?。若胃柿石較大且并發(fā)有潰瘍出血、穿孔、梗阻、癌變時(shí)則必需同時(shí)行胃大部切除術(shù)。

筆者認(rèn)為，應(yīng)積極加強(qiáng)這方面的宣傳教育，盡量避免一次性進(jìn)食大量生柿、黑棗，空腹更不宜進(jìn)食柿子。一旦食用后出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀者應(yīng)盡早就診，取出胃石，預(yù)防并發(fā)癥形成，給患者帶來更大的痛苦。

[1] 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1992:1132.

[2] 孟昭民,孫雪,錢秀芹,等.胃鏡下改良圈套器切割胃石52例[J].中華消化雜志,2001,21(4):372-373.